Morfine uit het roesmiddel opium is al decennialang de eerste keuze om zware pijnen zoals kankerpijn te behandelen. Maar de familie pijnbestrijders wordt steeds groter, en de jonge aanwinst hydromorfone wordt soms naar voren geschoven als een valabel en zelfs beter alternatief. Maar morfine staat nog niet op een zijspoor, zeggen de artsen.
morfine is internationaal nog altijd de norm waartegen alle andere pijnbestrijders worden afgezet. De stof wordt getrokken uit de papaverplant, dezelfde waarvan in Azië al eeuwenlang opium wordt gemaakt. Dat laatste is een roesmiddel, maar dan één waarvan de doeltreffendheid als pijnbestrijder bij heelkundige ingrepen tweeduizend jaar geleden al werd erkend.
In de 18de eeuw kwam opium in Europa terecht, in de 19de eeuw konden artsen' style='color:#00896e;border-bottom:1px dotted #00896e;'>artsen het bestanddeel morfine eruit isoleren. Gaandeweg kreeg men een beter inzicht in de werking van morfine, en het wordt nog steeds verfijnd.
Het spreekt voor zich dat morfine geen middel is waar je te pas en te onpas naar grijpt. Het toepassingsgebied is dan ook eerder beperkt. 'Het gebruik van morfine tijdens en na operaties is zeker geen standaardprocedure', zegt Bart Morlion, de coördinator van het Algologisch Centrum, de Leuvense pijnkliniek. 'Bij anesthesie beoog je een snel en goed bestuurbaar verdovend effect, wat je met morfine niet bereikt. Daarom kiezen we eerder voor synthetische opiaten zoals fentanyl of sufentanil. Dat wil niet zeggen dat we morfine nooit toedienen tijdens en na operaties, maar het is zeker niet de eerste keuze.'
In België beperkt het geneeskundige gebruik van morfine zich doorgaans tot duidelijk afgelijnde domeinen. 'We behandelen er mensen met erge kankerpijn mee', zegt Wim Distelmans, professor in de palliatieve zorg aan de vub. 'Morfine dienen we ook toe bij patiënten in een terminale fase van hun ziekte. Het verlicht hun pijn, die vaak zo ondraaglijk is dat ze aan niets anders meer kunnen denken. Wie met morfine wordt behandeld, beleeft weer een beetje plezier aan zijn dag: je kan weer slapen of weer wat eten. Kortom, je levenskwaliteit verbetert aanzienlijk.'
Dankzij de geneeskunde kan pijn ook in andere situaties worden verminderd, en dan is het bijvoorbeeld morfine die inwerkt op de daarvoor voorziene receptoren. Morfine bestaat in verschillende vormen. Bij de versie met een snelle afgifte in ons lichaam werkt het drie tot vier uur. Bij een vertraagde afgifte kan de werking oplopen tot twaalf uur. Meestal wordt morfine oraal toegediend in de vorm van capsules, maar het kan ook rechtstreeks in de bloedbaan worden ingespoten.
Voor patiënten met ondraaglijke chronische pijn is de toediening van morfine vaak heilzaam. Maar de bijwerkingen kunnen, zeker in het begin, iemand se- rieus parten spelen. 'De meeste bijwerkingen zijn zelflimiterend. Ze verdwijnen na een paar dagen vanzelf', zegt Distelmans. 'Misselijkheid bijvoorbeeld, maar ook verwardheid en sufheid. Het komt erop aan de patiënt op voorhand te verwittigen. Dat geldt ook voor de hallucinaties die in het begin kunnen optreden.'
'Een aantal mensen is inderdaad morfine-intolerant', zegt Distelmans. 'Bij een op de honderd patiënten blijven de nevenwerkingen zo hevig dat we moeten zoeken naar iets anders dan morfine om de pijn te bestrijden. Ook bij patiënten met een verminderde nierfunctie stelt zich een probleem. Morfine zet zich in ons lichaam om in een aantal metabolieten of eindproducten. Sommige zijn giftig en verantwoordelijk voor de bijwerkingen. Bij mensen met gezonde nieren worden die metabolieten via de urine uitgescheiden, maar nierpatiënten stapelen toxische metabolieten op in het lichaam, wat meer bijwerkingen geeft.'
Net daarin zit het voordeel van het opiaat hydromorfone. Zoals morfine wordt het in ons lichaam afgebroken in metabolieten, maar geen enkele is giftig. Zelfs bij patiënten met nierfalen is er dus geen probleem. Distelmans: 'Een tweede groot voordeel van hydromorfone is dat het product een beduidend minder grote eiwitbinding heeft dan andere opiaten. Dat wil zeggen dat het minder gaat vastkleven aan de eiwitten in onze bloedsomloop. Hydromorfone blijft dus circuleren in het bloed en werkt efficiënter.'
Omdat hydromorfone een eiwitbinding van slechts 8 procent heeft, gaat het ook minder in competitie met andere geneesmiddelen in het lichaam van een pijnpatiënt. Interacties met kwalijke gevolgen blijven dus meer achterwege dan met fentanyl bijvoorbeeld.
In België is hydromorfone onder terugbetaalde vorm sinds 1 maart 2004 op de markt onder de merknaam Palladone. Gestaag doet het product zijn intrede in de pijnbehandelingscentra. Heeft het alleen maar voordelen als we het vergelijken met morfine' Distelmans: 'Hydromorfone heeft als nadeel dat het in België enkel beschikbaar is in de versie met een vertraagde afgifte in het lichaam. Dat wil zeggen dat elk preparaat zeker twaalf uur lang inwerkt op een patiënt, en dat maakt het moeilijk om in het begin van een pijnbehandeling een juiste dosis af te stellen. Met morfine lukt dat al na 48 uur, aangezien we om de drie uur de dosis kunnen aanpassen.'
'Tot voor kort was hydromorfone met vertraagde afgifte - Palladone Slow Release - inderdaad de enige versie op de Belgische markt', zegt Stefaan Schatteman, de algemeen directeur van Mundipharma België-Luxemburg. Dat verdeelt zowel morfine als hydromorfone. 'Sinds 1 juni is ook Palladone Immediate Release beschikbaar, hydromorfone met een snelle afgifte. De procedure voor terugbetaling door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (riziv) loopt. Normaal duurt zoiets een half jaar, maar het blijft afwachten.'
Wim Distelmans: 'Als ook de snelwerkende versie van hydromorfone ingeburgerd raakt, denk ik dat we hier een enorme doorbraak van het product krijgen. Het is best mogelijk dat heel wat mensen de overstap van morfine naar hydromorfone maken, al zal dat niet van vandaag op morgen gebeuren.'
Bart Morlion van de Leuvense pijnkliniek: 'Die ene studie bij nog geen vijfhonderd patiënten vind ik als argument nogal zwakjes om meteen de overschakeling van morfine naar hydromorfone te maken. Andere nieuwe medicijnen worden altijd eerst getest op tienduizenden patiënten voor ze als standaard gelden. Ik beschouw hydromorfone wel als een interessant middel dat we kunnen toevoegen aan ons arsenaal morfinepreparaten. Als ik in een bepaalde situatie moet kiezen tussen morfine en hydromorfone, kies ik voor het laatste omwille van zijn grotere veiligheid en gunstiger nevenwerkingsprofiel. De structuurformule van hydromorfone leunt trouwens dicht aan bij morfine. Nieuwe opiaten zijn doorgaans een variatie op één thema. Aan het product wordt voortdurend gesleuteld, en dat is goed. Wie weet komen we ooit terecht bij de ideale morfinemolecule.'
'Voor mij blijft morfine de gouden standaard', reageert Jacques Devulder, het afdelingshoofd van het multidisciplinair pijncentrum van het UZ Gent. 'Wat de toekomst brengt, weet ik niet. Als arts is het wel belangrijk om over een hele reeks opiaten te kunnen beschikken, zodat je iedere pijnpatiënt een behandeling op maat kan geven. Het ideale zou zijn om telkens een pijnbehandeling uit te stippelen op basis van een genetische screening. Maar zo ver zijn we nog lang niet.'
In de 18de eeuw kwam opium in Europa terecht, in de 19de eeuw konden artsen' style='color:#00896e;border-bottom:1px dotted #00896e;'>artsen het bestanddeel morfine eruit isoleren. Gaandeweg kreeg men een beter inzicht in de werking van morfine, en het wordt nog steeds verfijnd.
Het spreekt voor zich dat morfine geen middel is waar je te pas en te onpas naar grijpt. Het toepassingsgebied is dan ook eerder beperkt. 'Het gebruik van morfine tijdens en na operaties is zeker geen standaardprocedure', zegt Bart Morlion, de coördinator van het Algologisch Centrum, de Leuvense pijnkliniek. 'Bij anesthesie beoog je een snel en goed bestuurbaar verdovend effect, wat je met morfine niet bereikt. Daarom kiezen we eerder voor synthetische opiaten zoals fentanyl of sufentanil. Dat wil niet zeggen dat we morfine nooit toedienen tijdens en na operaties, maar het is zeker niet de eerste keuze.'
In België beperkt het geneeskundige gebruik van morfine zich doorgaans tot duidelijk afgelijnde domeinen. 'We behandelen er mensen met erge kankerpijn mee', zegt Wim Distelmans, professor in de palliatieve zorg aan de vub. 'Morfine dienen we ook toe bij patiënten in een terminale fase van hun ziekte. Het verlicht hun pijn, die vaak zo ondraaglijk is dat ze aan niets anders meer kunnen denken. Wie met morfine wordt behandeld, beleeft weer een beetje plezier aan zijn dag: je kan weer slapen of weer wat eten. Kortom, je levenskwaliteit verbetert aanzienlijk.'
Receptoren
Morfine heeft een pijnmodulerend effect. Net als andere opiaten werkt het in op bepaalde receptoren in ons lichaam. Een morfinereceptor is een eiwitstructuur op onze zenuwcellen en moduleert onze pijnbanen. Bij gezonde mensen worden de morfinereceptoren alleen in bepaalde omstandigheden bezet door endorfines, stoffen die we zelf aanmaken in extreem stresserende situaties. Als bij een vechtende soldaat de arm wordt afgeschoten, voelt hij door de endorfines zo goed als geen pijn zolang hij zijn leven moet verdedigen.Dankzij de geneeskunde kan pijn ook in andere situaties worden verminderd, en dan is het bijvoorbeeld morfine die inwerkt op de daarvoor voorziene receptoren. Morfine bestaat in verschillende vormen. Bij de versie met een snelle afgifte in ons lichaam werkt het drie tot vier uur. Bij een vertraagde afgifte kan de werking oplopen tot twaalf uur. Meestal wordt morfine oraal toegediend in de vorm van capsules, maar het kan ook rechtstreeks in de bloedbaan worden ingespoten.
Voor patiënten met ondraaglijke chronische pijn is de toediening van morfine vaak heilzaam. Maar de bijwerkingen kunnen, zeker in het begin, iemand se- rieus parten spelen. 'De meeste bijwerkingen zijn zelflimiterend. Ze verdwijnen na een paar dagen vanzelf', zegt Distelmans. 'Misselijkheid bijvoorbeeld, maar ook verwardheid en sufheid. Het komt erop aan de patiënt op voorhand te verwittigen. Dat geldt ook voor de hallucinaties die in het begin kunnen optreden.'
Intolerant
Een arts kan bij de meeste patiënten de dosis morfine zo afstellen dat de pijn voldoende wordt verminderd en dat eventuele bijwerkingen niet op de voorgrond treden. Toch is een aantal pijnpatiënten niet gebaat bij morfine. Voor hen zijn er alternatieven, waaronder hydromorfone.'Een aantal mensen is inderdaad morfine-intolerant', zegt Distelmans. 'Bij een op de honderd patiënten blijven de nevenwerkingen zo hevig dat we moeten zoeken naar iets anders dan morfine om de pijn te bestrijden. Ook bij patiënten met een verminderde nierfunctie stelt zich een probleem. Morfine zet zich in ons lichaam om in een aantal metabolieten of eindproducten. Sommige zijn giftig en verantwoordelijk voor de bijwerkingen. Bij mensen met gezonde nieren worden die metabolieten via de urine uitgescheiden, maar nierpatiënten stapelen toxische metabolieten op in het lichaam, wat meer bijwerkingen geeft.'
Net daarin zit het voordeel van het opiaat hydromorfone. Zoals morfine wordt het in ons lichaam afgebroken in metabolieten, maar geen enkele is giftig. Zelfs bij patiënten met nierfalen is er dus geen probleem. Distelmans: 'Een tweede groot voordeel van hydromorfone is dat het product een beduidend minder grote eiwitbinding heeft dan andere opiaten. Dat wil zeggen dat het minder gaat vastkleven aan de eiwitten in onze bloedsomloop. Hydromorfone blijft dus circuleren in het bloed en werkt efficiënter.'
Omdat hydromorfone een eiwitbinding van slechts 8 procent heeft, gaat het ook minder in competitie met andere geneesmiddelen in het lichaam van een pijnpatiënt. Interacties met kwalijke gevolgen blijven dus meer achterwege dan met fentanyl bijvoorbeeld.
In België is hydromorfone onder terugbetaalde vorm sinds 1 maart 2004 op de markt onder de merknaam Palladone. Gestaag doet het product zijn intrede in de pijnbehandelingscentra. Heeft het alleen maar voordelen als we het vergelijken met morfine' Distelmans: 'Hydromorfone heeft als nadeel dat het in België enkel beschikbaar is in de versie met een vertraagde afgifte in het lichaam. Dat wil zeggen dat elk preparaat zeker twaalf uur lang inwerkt op een patiënt, en dat maakt het moeilijk om in het begin van een pijnbehandeling een juiste dosis af te stellen. Met morfine lukt dat al na 48 uur, aangezien we om de drie uur de dosis kunnen aanpassen.'
'Tot voor kort was hydromorfone met vertraagde afgifte - Palladone Slow Release - inderdaad de enige versie op de Belgische markt', zegt Stefaan Schatteman, de algemeen directeur van Mundipharma België-Luxemburg. Dat verdeelt zowel morfine als hydromorfone. 'Sinds 1 juni is ook Palladone Immediate Release beschikbaar, hydromorfone met een snelle afgifte. De procedure voor terugbetaling door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (riziv) loopt. Normaal duurt zoiets een half jaar, maar het blijft afwachten.'
Ingeburgerd
In Duitsland is hydromorfone al beter ingeburgerd. Een eerste Duitse studie met Palladone Slow Release bij 487 patiënten leverde positieve resultaten op. Meer nog, het deed enkele vooraanstaande Duitse artsen besluiten dat morfine niet noodzakelijk nog de eerste keuze moet zijn bij de behandeling van ernstige kankerpijn. Wat vinden de specialisten in België'Wim Distelmans: 'Als ook de snelwerkende versie van hydromorfone ingeburgerd raakt, denk ik dat we hier een enorme doorbraak van het product krijgen. Het is best mogelijk dat heel wat mensen de overstap van morfine naar hydromorfone maken, al zal dat niet van vandaag op morgen gebeuren.'
Bart Morlion van de Leuvense pijnkliniek: 'Die ene studie bij nog geen vijfhonderd patiënten vind ik als argument nogal zwakjes om meteen de overschakeling van morfine naar hydromorfone te maken. Andere nieuwe medicijnen worden altijd eerst getest op tienduizenden patiënten voor ze als standaard gelden. Ik beschouw hydromorfone wel als een interessant middel dat we kunnen toevoegen aan ons arsenaal morfinepreparaten. Als ik in een bepaalde situatie moet kiezen tussen morfine en hydromorfone, kies ik voor het laatste omwille van zijn grotere veiligheid en gunstiger nevenwerkingsprofiel. De structuurformule van hydromorfone leunt trouwens dicht aan bij morfine. Nieuwe opiaten zijn doorgaans een variatie op één thema. Aan het product wordt voortdurend gesleuteld, en dat is goed. Wie weet komen we ooit terecht bij de ideale morfinemolecule.'
'Voor mij blijft morfine de gouden standaard', reageert Jacques Devulder, het afdelingshoofd van het multidisciplinair pijncentrum van het UZ Gent. 'Wat de toekomst brengt, weet ik niet. Als arts is het wel belangrijk om over een hele reeks opiaten te kunnen beschikken, zodat je iedere pijnpatiënt een behandeling op maat kan geven. Het ideale zou zijn om telkens een pijnbehandeling uit te stippelen op basis van een genetische screening. Maar zo ver zijn we nog lang niet.'
