Jaarlijks worden bijna 2.000 kinderen veel te vroeg geboren, of veel te licht. Een derde van de overlevenden heeft handicaps, blijkt na 20 jaar onderzoek. Van de kinderen die veel te vroeg zijn geboren, of bij hun geboorte veel te klein zijn, is een derde matig tot ernstig gehandicapt. Voormalige couveusekinderen hebben tweemaal zo vaak een lage opleiding genoten, vergeleken met leeftijdgenoten die op tijd werden geboren. En tegen de tijd dat ze volwassen zijn hebben ze driemaal zo vaak geen baan.
Dat blijkt uit onderzoek onder alle Nederlandse kinderen die in 1983 voor de 32-ste zwangerschapsweek, of met een gewicht van minder dan 1.500 gram werden geboren. De kinderen zijn om de paar jaar onderzocht en getest – voor het laatst toen ze 19 waren – in het kader van de POPS-studie, waarin POPS staat voor ‘project on preterm and small for gestational age infants’. Het is onderzoek van TNO, het Leids Universitair Medisch Centrum en de tien Nederlandse intensive-care-afdelingen voor tevroeggeborenen.
Nu die kinderen uit 1983 jong-volwassen zijn blijkt dat ze vaker dan normaal hoge bloeddruk hebben en wat te dik zijn, waarbij het vet zich vooral op ongezonde plaatsen in de buik ophoopt. En ze hebben de neiging tot insulineresistentie, wat wijst op een verhoogde kans op diabetes type II, ook bekend als ouderdomssuikerziekte. Afgelopen donderdag promoveerde in Leiden kinderarts-in-opleiding Martijn Finken op die stofwisselingsproblemen van de POPS-populatie op 19-jarige leeftijd.
Ondanks dat alles: meer dan 95 procent van de groep zegt tevreden te zijn over hun dagelijkse activiteiten en hun deelname aan de maatschappij.
In 1983 is geprobeerd alle in dat jaar te vroeg of te licht geboren kinderen aan het onderzoek mee te laten doen. Dat waren er 1338. Daarvan overleden er 366 in hun eerste levensjaar, verreweg de meesten in de weken na de geboorte. De meeste ouders (94 procent) besloten met hun kinderen mee te doen aan het onderzoek.
“Kinderen die veel te vroeg geboren zijn of die veel te licht waren, zoals die uit het POPS-cohort, hebben duidelijk meer moeite zich een plaatsje in de maatschappij te verwerven,” zegt prof.dr. Pauline Verloove-Vanhorick, een van de initiatiefnemers van de POPS-studie en nu hoogleraar kindergezondheidszorg in Leiden, verbonden aan TNO Kwaliteit van Leven. “De maatschappij stelt toenemende eisen aan opgroeiende kinderen, waaraan de POPS-kinderen steeds moeilijker kunnen voldoen. Je ziet daardoor met het ouder worden een steeds groter percentage in de problemen komen.”
Biologie
De schoolcarričre spreekt boekdelen: op vijfjarige leeftijd zat 12 procent op het speciaal onderwijs, en dat percentage liep gestaag op. Van de 14-jarigen volgde 27 procent speciaal onderwijs.
De vraag is of het aan de problemen rond de vroeggeboorte ligt of dat ouders en maatschappij anders met deze kinderen omgaan. Verloove: „Uit onderzoek bij kinderen die op jonge leeftijd kanker hebben gehad komen ongeveer dezelfde resultaten. Volgens mij ontstaan de problemen zowel door de biologie als door de omgeving.”
In 1983 lag de grens om een te vroeg geboren kind in leven te kunnen houden bij 25 weken. Drie op de vier kinderen die in 1983 na 25 en 26 weken werden geboren overleden in hun eerste levensjaar. In de Verenigde Staten worden tegenwoordig kinderen na 22 weken zwangerschap in leven gehouden. In Nederland beginnen neonatologen, na overleg met de ouders en als die het echt willen, pas te behandelen als kinderen na 24 weken zwangerschap ter wereld komen. Verloove: “Het besluit van de ouders om hun kind al of niet te laten behandelen telt dan zwaar. Het is hun kind. Zij moeten er mee verder. Ik zelf heb heel grote twijfels bij die leeftijd.”
De zorg rond het couveusekind is ingrijpend veranderd sinds de POPS-kinderen in 1983 ter wereld kwamen, maar de POPS-groep geeft wereldwijd veel informatie over het lot van veel te vroeg geboren kinderen. “De problemen die de couveusekinderen van nu in hun leven krijgen, zijn vergelijkbaar,” zegt Verloove. Dat bleek bijvoorbeeld uit een vergelijking tussen de POPS-kinderen en kleinere Leidse groep tevroeggeborenen uit 1996 en 1997. Verloove: “Als je in beide groepen de kinderen bekijkt die na 27 tot 31 weken van een normaal 40 weken durende zwangerschap zijn geboren, dan is in vergelijking met 1983 de sterfte afgenomen, maar het aantal handicaps toegenomen. Het aantal gezond overlevende kinderen is niet toegenomen.”
De POPS-kinderen zijn inmiddels volwassenen. Voor het eerst keek een onderzoeker ook naar het metabolisme. Met verrassende uitkomst.
Martijn Finken: “De te vroeg geboren kinderen in de POPS-groep hebben een verhoogd risico op diabetes, ze hebben een iets verhoogde bloeddruk, ze zijn vaker wat te dik en hebben hun vet dan op een ongezonde plek opgehoopt – op hun buik – en ze zijn gemiddeld een kopje kleiner dan hun leeftijdgenoten.” Wat die risico’s op diabetes en hart-en- vaatziekten betreft, wijken de vroeggeborenen niet af van kinderen die weliswaar op tijd zijn geboren, maar met een te laag geboortegewicht. Van die kinderen is eind vorige eeuw vastgesteld dat hun stofwisseling blijvend is veranderd, met een hoger risico op ziekten die normaal pas bij ouderen aan het licht komen. De invloed van de groei in de baarmoeder op de latere gezondheid stond lang bekend – en was omstreden – als de Barkerhypothese, maar is nu algemeen erkend.
Finken durft de conclusie aan dat wat geldt voor kinderen met een laag geboortegewicht ook geldt voor de vroeggeborenen. “Het is eerder vastgesteld in een groep Nieuw-Zeelandse kinderen toen ze zeven jaar oud waren. Nadat wij het hadden gevonden is het ook nog gemeten bij een Finse groep van – inmiddels volwassen – vroeggeborenen. We weten nog niet of ze als volwassenen ook echt eerder ziek zullen worden. Dat is afwachten. We zien nu alleen de risicofactoren.”
Bloedsuikers
Hoe die ontstaan op zo jonge leeftijd, dat is de vraag. “Wellicht is het selectie”, zegt Finken. “Kinderen die te vroeg geboren worden, moeten zich aanpassen aan de vervelende levensomstandigheden in de couveuse. Hun longen werken nog niet goed. Daarnaast is hun bloeddruk vaak te laag, net als hun bloedsuikers. Er hoeft maar iets te gebeuren en het loopt verkeerd af. Het kan zijn dat er vooral kinderen overleven die hun bloeddruk en hun bloedsuikers goed kunnen verhogen.
Die aanpassing is waarschijnlijk het gevolg van een stressrespons die dan blijvend anders wordt afgesteld.” Dat het met de stressrespons te maken heeft bleek uit het feit dat 10 procent van de couveusekinderen aan de risico’s ontsnapt. Die hebben een polymorfisme – een veelvoorkomende variant in de volgorde van de erfelijke code – in een van de twee kopieën van het gen voor hun glucocorticoďdereceptor. Dat is het eiwit waar het stresshormoon cortisol aan bindt. Het zogenaamde 23K-polymorfisme beschermt tegen de vetophoping in de buik en het risico op diabetes. Finken: “En die vroeggeborenen zijn ook een kopje groter dan hun lotgenoten die dat polymorfisme niet hebben. Nee, welke invloed dat polymorfisme precies heeft weten we niet, wel dat het polymorfisme bij ‘op tijd’ geboren mensen ook beschermt tegen diabetes en hart- en vaatziekten en dat die mensen meestal een slanke en wat langere gestalte hebben.”
Nu die kinderen uit 1983 jong-volwassen zijn blijkt dat ze vaker dan normaal hoge bloeddruk hebben en wat te dik zijn, waarbij het vet zich vooral op ongezonde plaatsen in de buik ophoopt. En ze hebben de neiging tot insulineresistentie, wat wijst op een verhoogde kans op diabetes type II, ook bekend als ouderdomssuikerziekte. Afgelopen donderdag promoveerde in Leiden kinderarts-in-opleiding Martijn Finken op die stofwisselingsproblemen van de POPS-populatie op 19-jarige leeftijd.
Ondanks dat alles: meer dan 95 procent van de groep zegt tevreden te zijn over hun dagelijkse activiteiten en hun deelname aan de maatschappij.
In 1983 is geprobeerd alle in dat jaar te vroeg of te licht geboren kinderen aan het onderzoek mee te laten doen. Dat waren er 1338. Daarvan overleden er 366 in hun eerste levensjaar, verreweg de meesten in de weken na de geboorte. De meeste ouders (94 procent) besloten met hun kinderen mee te doen aan het onderzoek.
“Kinderen die veel te vroeg geboren zijn of die veel te licht waren, zoals die uit het POPS-cohort, hebben duidelijk meer moeite zich een plaatsje in de maatschappij te verwerven,” zegt prof.dr. Pauline Verloove-Vanhorick, een van de initiatiefnemers van de POPS-studie en nu hoogleraar kindergezondheidszorg in Leiden, verbonden aan TNO Kwaliteit van Leven. “De maatschappij stelt toenemende eisen aan opgroeiende kinderen, waaraan de POPS-kinderen steeds moeilijker kunnen voldoen. Je ziet daardoor met het ouder worden een steeds groter percentage in de problemen komen.”
Biologie
De schoolcarričre spreekt boekdelen: op vijfjarige leeftijd zat 12 procent op het speciaal onderwijs, en dat percentage liep gestaag op. Van de 14-jarigen volgde 27 procent speciaal onderwijs.
De vraag is of het aan de problemen rond de vroeggeboorte ligt of dat ouders en maatschappij anders met deze kinderen omgaan. Verloove: „Uit onderzoek bij kinderen die op jonge leeftijd kanker hebben gehad komen ongeveer dezelfde resultaten. Volgens mij ontstaan de problemen zowel door de biologie als door de omgeving.”
In 1983 lag de grens om een te vroeg geboren kind in leven te kunnen houden bij 25 weken. Drie op de vier kinderen die in 1983 na 25 en 26 weken werden geboren overleden in hun eerste levensjaar. In de Verenigde Staten worden tegenwoordig kinderen na 22 weken zwangerschap in leven gehouden. In Nederland beginnen neonatologen, na overleg met de ouders en als die het echt willen, pas te behandelen als kinderen na 24 weken zwangerschap ter wereld komen. Verloove: “Het besluit van de ouders om hun kind al of niet te laten behandelen telt dan zwaar. Het is hun kind. Zij moeten er mee verder. Ik zelf heb heel grote twijfels bij die leeftijd.”
De zorg rond het couveusekind is ingrijpend veranderd sinds de POPS-kinderen in 1983 ter wereld kwamen, maar de POPS-groep geeft wereldwijd veel informatie over het lot van veel te vroeg geboren kinderen. “De problemen die de couveusekinderen van nu in hun leven krijgen, zijn vergelijkbaar,” zegt Verloove. Dat bleek bijvoorbeeld uit een vergelijking tussen de POPS-kinderen en kleinere Leidse groep tevroeggeborenen uit 1996 en 1997. Verloove: “Als je in beide groepen de kinderen bekijkt die na 27 tot 31 weken van een normaal 40 weken durende zwangerschap zijn geboren, dan is in vergelijking met 1983 de sterfte afgenomen, maar het aantal handicaps toegenomen. Het aantal gezond overlevende kinderen is niet toegenomen.”
De POPS-kinderen zijn inmiddels volwassenen. Voor het eerst keek een onderzoeker ook naar het metabolisme. Met verrassende uitkomst.
Martijn Finken: “De te vroeg geboren kinderen in de POPS-groep hebben een verhoogd risico op diabetes, ze hebben een iets verhoogde bloeddruk, ze zijn vaker wat te dik en hebben hun vet dan op een ongezonde plek opgehoopt – op hun buik – en ze zijn gemiddeld een kopje kleiner dan hun leeftijdgenoten.” Wat die risico’s op diabetes en hart-en- vaatziekten betreft, wijken de vroeggeborenen niet af van kinderen die weliswaar op tijd zijn geboren, maar met een te laag geboortegewicht. Van die kinderen is eind vorige eeuw vastgesteld dat hun stofwisseling blijvend is veranderd, met een hoger risico op ziekten die normaal pas bij ouderen aan het licht komen. De invloed van de groei in de baarmoeder op de latere gezondheid stond lang bekend – en was omstreden – als de Barkerhypothese, maar is nu algemeen erkend.
Finken durft de conclusie aan dat wat geldt voor kinderen met een laag geboortegewicht ook geldt voor de vroeggeborenen. “Het is eerder vastgesteld in een groep Nieuw-Zeelandse kinderen toen ze zeven jaar oud waren. Nadat wij het hadden gevonden is het ook nog gemeten bij een Finse groep van – inmiddels volwassen – vroeggeborenen. We weten nog niet of ze als volwassenen ook echt eerder ziek zullen worden. Dat is afwachten. We zien nu alleen de risicofactoren.”
Bloedsuikers
Hoe die ontstaan op zo jonge leeftijd, dat is de vraag. “Wellicht is het selectie”, zegt Finken. “Kinderen die te vroeg geboren worden, moeten zich aanpassen aan de vervelende levensomstandigheden in de couveuse. Hun longen werken nog niet goed. Daarnaast is hun bloeddruk vaak te laag, net als hun bloedsuikers. Er hoeft maar iets te gebeuren en het loopt verkeerd af. Het kan zijn dat er vooral kinderen overleven die hun bloeddruk en hun bloedsuikers goed kunnen verhogen.
Die aanpassing is waarschijnlijk het gevolg van een stressrespons die dan blijvend anders wordt afgesteld.” Dat het met de stressrespons te maken heeft bleek uit het feit dat 10 procent van de couveusekinderen aan de risico’s ontsnapt. Die hebben een polymorfisme – een veelvoorkomende variant in de volgorde van de erfelijke code – in een van de twee kopieën van het gen voor hun glucocorticoďdereceptor. Dat is het eiwit waar het stresshormoon cortisol aan bindt. Het zogenaamde 23K-polymorfisme beschermt tegen de vetophoping in de buik en het risico op diabetes. Finken: “En die vroeggeborenen zijn ook een kopje groter dan hun lotgenoten die dat polymorfisme niet hebben. Nee, welke invloed dat polymorfisme precies heeft weten we niet, wel dat het polymorfisme bij ‘op tijd’ geboren mensen ook beschermt tegen diabetes en hart- en vaatziekten en dat die mensen meestal een slanke en wat langere gestalte hebben.”
