Gezondheid Patiënten met de ziekte van Crohn slikken zware medicijnen om hun darmontsteking onder controle te krijgen. Soms hebben die middelen nare bijwerkingen, en ook werken ze niet voor iedereen even goed. Biologische' medicijnen bieden mogelijk een uitkomst.
,,Ruim zestig procent van de patiënten die onvoldoende op andere medicijnen reageren, heeft er baat bij'', zegt maag-darmspecialist Paul Rutgeerts van het UZ Gasthuisberg in Leuven, over de nieuwe biologische medicijnen die de ziekte van crohn bij de wortel aanpakken, in plaats van alleen haar symptomen te bestrijden. ,,Waar we vroeger vaak geen andere keuze hadden dan de zieke stukken darm weg te snijden, kunnen we de ontstoken darmwand nu soms weer doen helen.''
De ziekte van crohn is een chronische ontsteking van de darm en soms ook van maag, slokdarm en mond. Courante symptomen zijn hevige buikkrampen en voortdurende, soms bloederige diarree. In erge gevallen kunnen pijnlijke zweren en abcessen in het spijsverteringsstelsel optreden, en ook kunnen fistels ontstaan, onnatuurlijke verbindingen tussen darm en urineleider, geslachtsorganen of buikhuid - met alle infecties van dien.
Crohn begint meestal tussen de leeftijd van vijftien en dertig jaar en heeft een grillig verloop: plotse opstoten wisselen af met klachtenvrije perioden. Naar schatting vijftienduizend Belgen hebben de ziekte van Crohn, en even veel hebben de verwante ziekte colitis ulcerosa, die alleen de dikke darm treft. Beide ziekten zijn vermoedelijk auto-immuunaandoeningen. Dat betekent dat afweercellen bij vergissing delen van het eigen lichaam aanvallen, in dit geval van het spijsverteringsstelsel.
Om de chronische darmontsteking te remmen gebruikten gastro-enterologen tot voor kort vooral symptoombestrijdende geneesmiddelen als loperamide (tegen diarree) en lokale ontstekingsremmers. In ergere gevallen schakelden ze over op immuunonderdrukkende medicijnen als azathioprine en methotrexaat. Dit zijn van oorsprong kankermedicijnen die in een wat lagere dosis ook darmontsteking remmen, zonder de vervelende nevenverschijnselen als haaruitval die berucht zijn van chemotherapie. Ook worden vaak corticosteroïden gebruikt. Gelijk welke behandeling moet levenslang worden volgehouden, anders komt de darmontsteking terug, en met haar de diarree, de pijn en de zweren.
Daar wringt hem het schoentje, want zeker immuunonderdrukkers en cortisonen geven zoveel nevenverschijnselen (botontkalking, infecties en een verhoogde kans op kanker), dat ze geen leven lang zijn vol te houden. Veel patiënten raken daardoor uitbehandeld, zodat als enige optie opereren overblijft. ,,Maar ook daarmee kun je niet blijven doorgaan'', legt Rutgeerts uit. Bij erge Crohn worden typisch enkele tientallen centimeter ontstoken darm per keer weggehaald, bij colitis ulcerosa de hele dikke darm. ,,Een mens kan niet veel meer dan anderhalve meter darm missen, zonder er zware handicaps aan over te houden.''
De behandeling van Crohnpatiënten is de voorbije jaren in een stroomversnelling terechtgekomen door de ontwikkeling van nieuwe, meer specifiek werkende ontstekingsremmers die de ontsteking gericht stilleggen. Die 'biologische' medicijnen pakken de kwaal bij de wortel aan door zich te richten op een eiwit dat een centrale rol speelt bij de ontsteking van het darmslijmvlies en tumornecrosefactor-alfa (TNF-alfa) heet. Dit eiwit maakt deel uit van de natuurlijke afweer van het lichaam, die bij Crohn- en colitis ulcerosa-patiënten ontspoort en zich om onbegrepen redenen tegen het eigen spijsverteringsstelsel richt. Het lichaam van een Crohnpatiënt bevat een overmaat aan TNF-alfa, dat een gemene rol speelt in het verder opjutten van de lichaamsafweer tegen het slijmvlies van maag en darmen.
De nieuwe medicijnen (langs biotechnologische weg gemaakte antilichamen tegen TNF-alfa) blokkeren het eiwit en trekken zo de lont uit de ontstekingscascade. De ontsteking valt hierdoor stil, de pijn verdwijnt en verdere verzwering wordt een halt toegeroepen, zo bleek uit een internationale studie onder leiding van Rutgeerts, die ook hoogleraar inwendige ziekten aan de KU Leuven is.
,,Niemand had daar tien jaar geleden van durven dromen'', zegt Rutgeerts, volgens wie de nieuwe behandeling een groot verschil maakt in de spreekkamer. ,,Vergeet niet dat de ziekte op jonge leeftijd toeslaat: bij studenten, of bij mensen die net aan hun eerste baan zijn begonnen. Die kregen ontslag als ze te vaak in het ziekenhuis lagen of geregeld geopereerd moesten worden.'' Vandaag zitten in de infuuskamers van de universitaire ziekenhuizen geslaagde carrièremensen , de laptop tijdens de behandeling op hun schoot.
Tijdens de jaarvergadering van Europese maag-darmspecialisten, vorige week in Kopenhagen, waren de opgetogen reacties over het nieuwe medicijn, infliximab (merknaam Remicade, producent Schering-Plough) niet van de lucht. Diverse onderzoekers, onder wie Rutgeerts, rapporteerden er resultaten van studies waaruit blijkt dat méér patiënten met Crohn en colitis ulcerosa klachtenvrij worden met de nieuwe medicijnen, en dat ze dat enige tijd blijven, zonder te hervallen. Hoe lang is niet duidelijk - de voorgestelde studies liepen niet langer dan een jaar. ,,Maar wij hebben in Leuven inmiddels ruim zeven jaar ervaring'', zegt Rutgeerts, ,,en hoewel de werking bij sommige mensen na verloop van tijd afneemt zodat we de dosis moeten verhogen, of afstotingsverschijnselen genereert zodat we patiënten weer van de medicijnen af moeten halen, blijft toch vier op de tien Crohnlijders er langdurig mee geholpen.'' Ook bij colitis ulcerosa werkt het medicijn, blijkt uit een klinische studie die in Leuven werd gecoördineerd en die Rutgeerts onder grote belangstelling in Kopenhagen voorstelde. De resultaten ervan worden in december gepubliceerd in het gezaghebbende vakblad New England Journal of Medicine.
Dat diverse farmaceutische bedrijven brood zien in de nieuwe klasse medicijnen, bleek uit de hoeveelheid promotiemateriaal die tussen de lezingen door in de wandelgangen van het Kopenhaagse congres werd rondgedeeld, door farmafirma's die een biologisch medicijn tegen Crohn op de markt hebben (Schering-Plough) of in de pijplijn hebben zitten (Abbott, UCB Pharma, Elan). De biologische Crohnremmer Remicade van Schering-Plough, van oorsprong een reumaremmer, is voorlopig de enige die in de ziekenhuizen tegen Crohn wordt gebruikt. ,,Het is een hemelsbreed verschil met vroeger'', schetst Rutgeerts de weldaden van het nieuwe medicijn. ,,Voordien hadden uitbehandelde Crohnpatiënten als enige optie een operatie. Als een paar maanden later een ander stuk van hun darm ontstoken raakte, moesten we wéér opereren. Dat kon zo doorgaan tot patiënten geen darm meer overhielden en aan de infuusvoeding moesten.'' Met het nieuwe medicijn komen beduidend minder Crohnpatiënten op de operatietafel terecht, en hetzelfde geldt voor colitis ulcerosa, volgens Rutgeerts. In België zitten inmiddels zo'n drieduizend Crohnpatiënten op een biologische kuur.
Toch zitten aan biologische ontstekingsremmers ook nadelen vast. Remicade kan alleen in het ziekenhuis worden toegediend, middels een twee uur durend infuus. Ander belangrijk nadeel zijn de nevenwerkingen: in het medicijn zit een deel van een muizeneiwit verwerkt dat immuunafweer opwekt. Om die te voorkomen krijgen Crohnpatiënten tegelijk met het biologische medicijn immuunonderdrukkende middelen toegediend, waardoor ze weer vatbaarder worden voor infecties allerhande. Ze krijgen soms abcessen, vermoedelijk als gevolg van hun behandeling. Ze moeten dan weer van de medicijnen worden afgehaald, ook als die goed werkten.
,,In de juiste handen is het een veilig medicijn'', sust Rutgeerts. Maar maag-darmspecialisten verwachten toch veel van de opvolgers van Remicade, een tweede generatie biologische medicijnen die als groot voordeel heeft dat ze niet via een infuus moet worden toegediend, maar via een onderhuidse injectie. ,,Zoals een insulinespuitje bij suikerziekte'', zegt Rutgeerts. Nog een voordeel is dat ze (nagenoeg) volledig menselijk zijn, wat de kans op afstoting drastisch naar beneden haalt. Voornaamste medicijnen in de pijplijn zijn adalimumab (Humira van Abbott) en certolizumab (Cimzia van UCB Pharma). Die komen mogelijk al volgend jaar in de ziekenhuisapotheek te liggen.
Rutgeerts verwacht ook veel van medicijnen die nog in de ontwikkelingsfase zitten en aangrijpen op andere onderdelen van de ontstekingsmachinerie dan TNF-alfa, zoals sommige interleukines, leukocyten en T-cellen van het immuunsysteem. ,,Er liggen 75 verschillende moleculen ter studie waarvan 20 al in de kliniek worden uitgetest''. Misschien komen daar ooit medicijnen uit die kunnen worden geslikt en niet moeten worden geïnjecteerd.
Maar aan het succes hangt ook een prijskaartje. Biologische ontstekingsremmers zijn peperduur, omdat ze langs biotechnologische weg worden gemaakt, wat een veel kostelijker affaire is dan de chemische bereiding van klassieke medicijnen als methotrexaat. Een biologische behandeling van de ziekte van Crohn kost de ziekteverzekering tot 2.000 euro - per infuus. Uitgaande van één infuus om de acht weken, komt dat op zo'n 13.000 euro per jaar. Zware Crohnpatiënten betalen geen remgeld als ze uitbehandeld' zijn met cortisonen en immuunonderdrukkers. Voor colitis ulcerosa is er nog geen terugbetaling, voorlopig krijgen alleen patiënten die meedoen aan een studie het gratis, op kosten van de producent.
Op het Europese congres in Kopenhagen viel hier en daar de aanbeveling te horen om niet langer te wachten met biologische medicijnen tot patiënten uitbehandeld zijn, zoals de terugbetalingsregels nu voorschrijven, maar ze meteen voor te schrijven, zonder eerst de omweg te maken langs corticosteroïden en dergelijke. ,,Ik denk dat we die weg moeten inslaan'', zegt Rutgeerts. ,,Bij nieuwe patiënten, bij kinderen, kun je zo waarschijnlijk voorkomen dat littekenweefsel in de darm ontstaat, zoals je met dit soort therapie ook verdere gewrichtsbeschadiging kunt voorkomen bij reuma.''
De ziekte van crohn is een chronische ontsteking van de darm en soms ook van maag, slokdarm en mond. Courante symptomen zijn hevige buikkrampen en voortdurende, soms bloederige diarree. In erge gevallen kunnen pijnlijke zweren en abcessen in het spijsverteringsstelsel optreden, en ook kunnen fistels ontstaan, onnatuurlijke verbindingen tussen darm en urineleider, geslachtsorganen of buikhuid - met alle infecties van dien.
Crohn begint meestal tussen de leeftijd van vijftien en dertig jaar en heeft een grillig verloop: plotse opstoten wisselen af met klachtenvrije perioden. Naar schatting vijftienduizend Belgen hebben de ziekte van Crohn, en even veel hebben de verwante ziekte colitis ulcerosa, die alleen de dikke darm treft. Beide ziekten zijn vermoedelijk auto-immuunaandoeningen. Dat betekent dat afweercellen bij vergissing delen van het eigen lichaam aanvallen, in dit geval van het spijsverteringsstelsel.
Om de chronische darmontsteking te remmen gebruikten gastro-enterologen tot voor kort vooral symptoombestrijdende geneesmiddelen als loperamide (tegen diarree) en lokale ontstekingsremmers. In ergere gevallen schakelden ze over op immuunonderdrukkende medicijnen als azathioprine en methotrexaat. Dit zijn van oorsprong kankermedicijnen die in een wat lagere dosis ook darmontsteking remmen, zonder de vervelende nevenverschijnselen als haaruitval die berucht zijn van chemotherapie. Ook worden vaak corticosteroïden gebruikt. Gelijk welke behandeling moet levenslang worden volgehouden, anders komt de darmontsteking terug, en met haar de diarree, de pijn en de zweren.
Daar wringt hem het schoentje, want zeker immuunonderdrukkers en cortisonen geven zoveel nevenverschijnselen (botontkalking, infecties en een verhoogde kans op kanker), dat ze geen leven lang zijn vol te houden. Veel patiënten raken daardoor uitbehandeld, zodat als enige optie opereren overblijft. ,,Maar ook daarmee kun je niet blijven doorgaan'', legt Rutgeerts uit. Bij erge Crohn worden typisch enkele tientallen centimeter ontstoken darm per keer weggehaald, bij colitis ulcerosa de hele dikke darm. ,,Een mens kan niet veel meer dan anderhalve meter darm missen, zonder er zware handicaps aan over te houden.''
De behandeling van Crohnpatiënten is de voorbije jaren in een stroomversnelling terechtgekomen door de ontwikkeling van nieuwe, meer specifiek werkende ontstekingsremmers die de ontsteking gericht stilleggen. Die 'biologische' medicijnen pakken de kwaal bij de wortel aan door zich te richten op een eiwit dat een centrale rol speelt bij de ontsteking van het darmslijmvlies en tumornecrosefactor-alfa (TNF-alfa) heet. Dit eiwit maakt deel uit van de natuurlijke afweer van het lichaam, die bij Crohn- en colitis ulcerosa-patiënten ontspoort en zich om onbegrepen redenen tegen het eigen spijsverteringsstelsel richt. Het lichaam van een Crohnpatiënt bevat een overmaat aan TNF-alfa, dat een gemene rol speelt in het verder opjutten van de lichaamsafweer tegen het slijmvlies van maag en darmen.
De nieuwe medicijnen (langs biotechnologische weg gemaakte antilichamen tegen TNF-alfa) blokkeren het eiwit en trekken zo de lont uit de ontstekingscascade. De ontsteking valt hierdoor stil, de pijn verdwijnt en verdere verzwering wordt een halt toegeroepen, zo bleek uit een internationale studie onder leiding van Rutgeerts, die ook hoogleraar inwendige ziekten aan de KU Leuven is.
,,Niemand had daar tien jaar geleden van durven dromen'', zegt Rutgeerts, volgens wie de nieuwe behandeling een groot verschil maakt in de spreekkamer. ,,Vergeet niet dat de ziekte op jonge leeftijd toeslaat: bij studenten, of bij mensen die net aan hun eerste baan zijn begonnen. Die kregen ontslag als ze te vaak in het ziekenhuis lagen of geregeld geopereerd moesten worden.'' Vandaag zitten in de infuuskamers van de universitaire ziekenhuizen geslaagde carrièremensen , de laptop tijdens de behandeling op hun schoot.
Tijdens de jaarvergadering van Europese maag-darmspecialisten, vorige week in Kopenhagen, waren de opgetogen reacties over het nieuwe medicijn, infliximab (merknaam Remicade, producent Schering-Plough) niet van de lucht. Diverse onderzoekers, onder wie Rutgeerts, rapporteerden er resultaten van studies waaruit blijkt dat méér patiënten met Crohn en colitis ulcerosa klachtenvrij worden met de nieuwe medicijnen, en dat ze dat enige tijd blijven, zonder te hervallen. Hoe lang is niet duidelijk - de voorgestelde studies liepen niet langer dan een jaar. ,,Maar wij hebben in Leuven inmiddels ruim zeven jaar ervaring'', zegt Rutgeerts, ,,en hoewel de werking bij sommige mensen na verloop van tijd afneemt zodat we de dosis moeten verhogen, of afstotingsverschijnselen genereert zodat we patiënten weer van de medicijnen af moeten halen, blijft toch vier op de tien Crohnlijders er langdurig mee geholpen.'' Ook bij colitis ulcerosa werkt het medicijn, blijkt uit een klinische studie die in Leuven werd gecoördineerd en die Rutgeerts onder grote belangstelling in Kopenhagen voorstelde. De resultaten ervan worden in december gepubliceerd in het gezaghebbende vakblad New England Journal of Medicine.
Dat diverse farmaceutische bedrijven brood zien in de nieuwe klasse medicijnen, bleek uit de hoeveelheid promotiemateriaal die tussen de lezingen door in de wandelgangen van het Kopenhaagse congres werd rondgedeeld, door farmafirma's die een biologisch medicijn tegen Crohn op de markt hebben (Schering-Plough) of in de pijplijn hebben zitten (Abbott, UCB Pharma, Elan). De biologische Crohnremmer Remicade van Schering-Plough, van oorsprong een reumaremmer, is voorlopig de enige die in de ziekenhuizen tegen Crohn wordt gebruikt. ,,Het is een hemelsbreed verschil met vroeger'', schetst Rutgeerts de weldaden van het nieuwe medicijn. ,,Voordien hadden uitbehandelde Crohnpatiënten als enige optie een operatie. Als een paar maanden later een ander stuk van hun darm ontstoken raakte, moesten we wéér opereren. Dat kon zo doorgaan tot patiënten geen darm meer overhielden en aan de infuusvoeding moesten.'' Met het nieuwe medicijn komen beduidend minder Crohnpatiënten op de operatietafel terecht, en hetzelfde geldt voor colitis ulcerosa, volgens Rutgeerts. In België zitten inmiddels zo'n drieduizend Crohnpatiënten op een biologische kuur.
Toch zitten aan biologische ontstekingsremmers ook nadelen vast. Remicade kan alleen in het ziekenhuis worden toegediend, middels een twee uur durend infuus. Ander belangrijk nadeel zijn de nevenwerkingen: in het medicijn zit een deel van een muizeneiwit verwerkt dat immuunafweer opwekt. Om die te voorkomen krijgen Crohnpatiënten tegelijk met het biologische medicijn immuunonderdrukkende middelen toegediend, waardoor ze weer vatbaarder worden voor infecties allerhande. Ze krijgen soms abcessen, vermoedelijk als gevolg van hun behandeling. Ze moeten dan weer van de medicijnen worden afgehaald, ook als die goed werkten.
,,In de juiste handen is het een veilig medicijn'', sust Rutgeerts. Maar maag-darmspecialisten verwachten toch veel van de opvolgers van Remicade, een tweede generatie biologische medicijnen die als groot voordeel heeft dat ze niet via een infuus moet worden toegediend, maar via een onderhuidse injectie. ,,Zoals een insulinespuitje bij suikerziekte'', zegt Rutgeerts. Nog een voordeel is dat ze (nagenoeg) volledig menselijk zijn, wat de kans op afstoting drastisch naar beneden haalt. Voornaamste medicijnen in de pijplijn zijn adalimumab (Humira van Abbott) en certolizumab (Cimzia van UCB Pharma). Die komen mogelijk al volgend jaar in de ziekenhuisapotheek te liggen.
Rutgeerts verwacht ook veel van medicijnen die nog in de ontwikkelingsfase zitten en aangrijpen op andere onderdelen van de ontstekingsmachinerie dan TNF-alfa, zoals sommige interleukines, leukocyten en T-cellen van het immuunsysteem. ,,Er liggen 75 verschillende moleculen ter studie waarvan 20 al in de kliniek worden uitgetest''. Misschien komen daar ooit medicijnen uit die kunnen worden geslikt en niet moeten worden geïnjecteerd.
Maar aan het succes hangt ook een prijskaartje. Biologische ontstekingsremmers zijn peperduur, omdat ze langs biotechnologische weg worden gemaakt, wat een veel kostelijker affaire is dan de chemische bereiding van klassieke medicijnen als methotrexaat. Een biologische behandeling van de ziekte van Crohn kost de ziekteverzekering tot 2.000 euro - per infuus. Uitgaande van één infuus om de acht weken, komt dat op zo'n 13.000 euro per jaar. Zware Crohnpatiënten betalen geen remgeld als ze uitbehandeld' zijn met cortisonen en immuunonderdrukkers. Voor colitis ulcerosa is er nog geen terugbetaling, voorlopig krijgen alleen patiënten die meedoen aan een studie het gratis, op kosten van de producent.
Op het Europese congres in Kopenhagen viel hier en daar de aanbeveling te horen om niet langer te wachten met biologische medicijnen tot patiënten uitbehandeld zijn, zoals de terugbetalingsregels nu voorschrijven, maar ze meteen voor te schrijven, zonder eerst de omweg te maken langs corticosteroïden en dergelijke. ,,Ik denk dat we die weg moeten inslaan'', zegt Rutgeerts. ,,Bij nieuwe patiënten, bij kinderen, kun je zo waarschijnlijk voorkomen dat littekenweefsel in de darm ontstaat, zoals je met dit soort therapie ook verdere gewrichtsbeschadiging kunt voorkomen bij reuma.''
