De senaat buigt zich dezer dagen over een wetsvoorstel over kunstmatige bevruchting. Daarin komen heikele kwesties aan bod als de terugbetaling van en de maximumleeftijd voor IVF-behandelingen, de anonimiteit van spermadonoren en het draagmoederschap. Willem Ombelets doet alvast enkele suggesties.
De media hebben uiteraard een vette kluif aan de onderwerpen die de reproductieve geneeskunde hen aanbiedt: de recente zwangerschap' style='color:#00896e;border-bottom:1px dotted #00896e;'>zwangerschap van een 67-jarige vrouw, de hele polemiek rond geslachtsselectie en klonen. Maar mede daardoor krijgen we soms een eenzijdig beeld over de fertiliteitsgeneeskunde zoals deze in dit land wordt bedreven.
België is toonaangevend op het gebied van reproductieve geneeskunde, dat wordt wereldwijd erkend. Het baanbrekende werk van de KU Leuven in de jaren tachtig, de eerste icsi-behandeling ((intra-cytoplasmatische sperma-injectie) aan de Vrije Universiteit Brussel in 1992 en het topniveau van onze fertiliteitschirurgen (endoscopisten) wordt zeer hoog gewaardeerd in het buitenland.
Het is dan ook geen toeval dat België ook op het gebied van gezondheidseconomisch denken voor een primeur heeft gezorgd: de terugbetaling van laboratoriumkosten voor in-vitrofertilisatie (ivf), gekoppeld aan een significante vermindering van het aantal meerlingen door reductie van het aantal teruggeplaatste embryo's. Dat was niet alleen een uniek project vanuit medisch oogpunt, maar ook een prachtig voorbeeld van een kostenefficiënte gezondheidszorg gebaseerd op verantwoordelijkheid en goed doordachte medische praktijkvoering. Het was John Collins, een Canadese fertiliteitsspecialist, die berekende dat je door meerlingen te vermijden bij fertiliteitbehandelingen zoveel geld kunt besparen dat je probleemloos terugbetaling kunt voorzien voor alle koppels die in aanmerking komen voor ivf. Dat komt vooral door de besparing op de kosten voor neonatale zorg, een meerkost voor de maatschappij die duidelijk hoger is bij meerlingen en vroeggeboorte. Niet te verwaarlozen is dat België met deze terugbetaling ook een goed signaal geeft aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO): we discrimineren infertiliteit niet langer tegenover andere aandoeningen die een normaal maatschappelijk functioneren onmogelijk maken.
Door IVF goedkoper te maken is het aantal aanvragen en behandelingen natuurlijk beduidend gestegen. Vooral deze laatste vaststelling wordt nu kritisch bekeken, en terecht. De niet-terugbetaling van eenvoudiger technieken zoals kunstmatige inseminatie en het financieel onderwaarderen van zeer doeltreffende heelkundige (endoscopische ) technieken moet opnieuw worden bekeken. Bij de meeste gevallen van verminderde vruchtbaarheid is een eerstelijnsbehandeling met inseminaties of een eenvoudige heelkundige ingreep immers vaak de beste aanpak, zowel medisch als gezondheidseconomisch. Een terugbetaling van deze technieken zal het aantal IVF-behandelingen terugdringen, en op de lange termijn de meeste stellen en het riziv ten goede komen.
Anderzijds is de kritiek dat het aantal IVF-behandelingen sedert de terugbetaling in juli 2003 buitensporig zou zijn toegenomen ook weer niet helemaal terecht. De terugbetaling van IVF heeft namelijk een zeer belangrijk sociaal luik. Dankzij deze terugbetaling krijgen ook minder bemiddelde koppels de mogelijkheid deze techniek gebruiken. John Collins heeft aangetoond dat het aantal IVF-behandelingen voor een bepaalde populatie kan worden berekend. Volgens deze studie zijn 1.500 behandelingen per één miljoen inwoners volkomen verdedigbaar. Voor België zouden 15.000 behandelingen per jaar dus haalbaar zijn. Dit cijfer werd ondanks de terugbetaling nog niet bereikt.
Ook vanuit budgettair standpunt zitten we op rozen. Bij de besprekingen van de IVF-terugbetaling werd enkel rekening gehouden met de besparing van neonatale kosten. In een recente publicatie in het gerenommeerde tijdschrift Human Reproduction Update heb ik aangetoond dat we vooral door zware handicaps te vermijden (door minder vroeggeboorten) op de lange termijn de verhoogde kosten kunnen compenseren die worden veroorzaakt door een toename van het aantal behandelingen. De terugbetaling van een beperkt aantal hormooneenheden kan het project enkel sterker maken vanuit gezondheidseconomisch perspectief en kan voor de betrokken specialisten een bijkomend argument zijn om zeer doelbewust met deze medicatie om te springen.
Laten we duidelijk zijn, het Belgisch IVF-terugbetalingsproject is uniek, het behoeft enkel nog wat aanpassingen, vooral dan in de opwaardering van andere, eenvoudiger vruchtbaarheidsbehandelingen. Als het budget uiteindelijk toch zou worden overschreden, dan is enkel een afschaffing van de terugbetaling bij de patiënten van ouder dan veertig jaar een goed alternatief. Deze groep is sterk vertegenwoordigd in dat deel van de bevolking dat met vruchtbaarheidsproblemen kampt. En de resultaten van IVF-behandelingen zijn net in die groep zeer zwak.
Wat met de anonimiteit van spermadonoren? De absolute verplichting tot opheffing van de anonimiteit heeft in Zweden en Nederland alvast niet gewerkt. Duizenden Nederlanders steken de grens over en dit is niet verwonderlijk. Als je de anonimiteit opheft, dienen zich gegarandeerd minder donoren en worden de wachtlijsten langer. Als je dan weet dat de patiënten steeds ouder worden voor ze een beroep gaan doen op spermadonoren
Een wet waarin ruimte wordt gemaakt voor beide opties, anoniem of niet-anoniem, is aan te bevelen. De betrokken koppels moeten zelf over deze materie kunnen beslissen. Ze moeten daarbij goed voorgelicht en begeleid worden.
Een wettelijke afwijzing van draagmoederschap lijkt op het eerste gezicht verdedigbaar, zeker vanuit juridisch standpunt. Een draagmoeder die haar kind niet meer wil afstaan ondanks formele beloftes en contracten, een draagmoeder die haar kind niet meer kan afstaan omdat het toevallig een aangeboren afwijking heeft, het zijn maar enkele voorbeelden die de complexiteit van dit probleem verduidelijken. En toch worden fertiliteitspecialisten nu en dan geconfronteerd met een vraag naar draagmoederschap die alles behalve onredelijk lijkt. Kunnen we een vrouw met een normale levensverwachting die toevallig door de een of ander medische aandoening niet zwanger mag of kan worden, verbieden om aan draagmoederschap te denken? Een goede psychologische begeleiding van deze koppels is uiteraard cruciaal.
Willem Ombelets
(De auteur is de voorzitter van de Wetenschappelijke Raad Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, VVOG en hoofd van het Genks Instituut voor Fertiliteitstechnologie.)
België is toonaangevend op het gebied van reproductieve geneeskunde, dat wordt wereldwijd erkend. Het baanbrekende werk van de KU Leuven in de jaren tachtig, de eerste icsi-behandeling ((intra-cytoplasmatische sperma-injectie) aan de Vrije Universiteit Brussel in 1992 en het topniveau van onze fertiliteitschirurgen (endoscopisten) wordt zeer hoog gewaardeerd in het buitenland.
Het is dan ook geen toeval dat België ook op het gebied van gezondheidseconomisch denken voor een primeur heeft gezorgd: de terugbetaling van laboratoriumkosten voor in-vitrofertilisatie (ivf), gekoppeld aan een significante vermindering van het aantal meerlingen door reductie van het aantal teruggeplaatste embryo's. Dat was niet alleen een uniek project vanuit medisch oogpunt, maar ook een prachtig voorbeeld van een kostenefficiënte gezondheidszorg gebaseerd op verantwoordelijkheid en goed doordachte medische praktijkvoering. Het was John Collins, een Canadese fertiliteitsspecialist, die berekende dat je door meerlingen te vermijden bij fertiliteitbehandelingen zoveel geld kunt besparen dat je probleemloos terugbetaling kunt voorzien voor alle koppels die in aanmerking komen voor ivf. Dat komt vooral door de besparing op de kosten voor neonatale zorg, een meerkost voor de maatschappij die duidelijk hoger is bij meerlingen en vroeggeboorte. Niet te verwaarlozen is dat België met deze terugbetaling ook een goed signaal geeft aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO): we discrimineren infertiliteit niet langer tegenover andere aandoeningen die een normaal maatschappelijk functioneren onmogelijk maken.
Door IVF goedkoper te maken is het aantal aanvragen en behandelingen natuurlijk beduidend gestegen. Vooral deze laatste vaststelling wordt nu kritisch bekeken, en terecht. De niet-terugbetaling van eenvoudiger technieken zoals kunstmatige inseminatie en het financieel onderwaarderen van zeer doeltreffende heelkundige (endoscopische ) technieken moet opnieuw worden bekeken. Bij de meeste gevallen van verminderde vruchtbaarheid is een eerstelijnsbehandeling met inseminaties of een eenvoudige heelkundige ingreep immers vaak de beste aanpak, zowel medisch als gezondheidseconomisch. Een terugbetaling van deze technieken zal het aantal IVF-behandelingen terugdringen, en op de lange termijn de meeste stellen en het riziv ten goede komen.
Anderzijds is de kritiek dat het aantal IVF-behandelingen sedert de terugbetaling in juli 2003 buitensporig zou zijn toegenomen ook weer niet helemaal terecht. De terugbetaling van IVF heeft namelijk een zeer belangrijk sociaal luik. Dankzij deze terugbetaling krijgen ook minder bemiddelde koppels de mogelijkheid deze techniek gebruiken. John Collins heeft aangetoond dat het aantal IVF-behandelingen voor een bepaalde populatie kan worden berekend. Volgens deze studie zijn 1.500 behandelingen per één miljoen inwoners volkomen verdedigbaar. Voor België zouden 15.000 behandelingen per jaar dus haalbaar zijn. Dit cijfer werd ondanks de terugbetaling nog niet bereikt.
Ook vanuit budgettair standpunt zitten we op rozen. Bij de besprekingen van de IVF-terugbetaling werd enkel rekening gehouden met de besparing van neonatale kosten. In een recente publicatie in het gerenommeerde tijdschrift Human Reproduction Update heb ik aangetoond dat we vooral door zware handicaps te vermijden (door minder vroeggeboorten) op de lange termijn de verhoogde kosten kunnen compenseren die worden veroorzaakt door een toename van het aantal behandelingen. De terugbetaling van een beperkt aantal hormooneenheden kan het project enkel sterker maken vanuit gezondheidseconomisch perspectief en kan voor de betrokken specialisten een bijkomend argument zijn om zeer doelbewust met deze medicatie om te springen.
Laten we duidelijk zijn, het Belgisch IVF-terugbetalingsproject is uniek, het behoeft enkel nog wat aanpassingen, vooral dan in de opwaardering van andere, eenvoudiger vruchtbaarheidsbehandelingen. Als het budget uiteindelijk toch zou worden overschreden, dan is enkel een afschaffing van de terugbetaling bij de patiënten van ouder dan veertig jaar een goed alternatief. Deze groep is sterk vertegenwoordigd in dat deel van de bevolking dat met vruchtbaarheidsproblemen kampt. En de resultaten van IVF-behandelingen zijn net in die groep zeer zwak.
Anoniem
Wat met de anonimiteit van spermadonoren? De absolute verplichting tot opheffing van de anonimiteit heeft in Zweden en Nederland alvast niet gewerkt. Duizenden Nederlanders steken de grens over en dit is niet verwonderlijk. Als je de anonimiteit opheft, dienen zich gegarandeerd minder donoren en worden de wachtlijsten langer. Als je dan weet dat de patiënten steeds ouder worden voor ze een beroep gaan doen op spermadonoren
Een wet waarin ruimte wordt gemaakt voor beide opties, anoniem of niet-anoniem, is aan te bevelen. De betrokken koppels moeten zelf over deze materie kunnen beslissen. Ze moeten daarbij goed voorgelicht en begeleid worden.
Draagmoeder
Een wettelijke afwijzing van draagmoederschap lijkt op het eerste gezicht verdedigbaar, zeker vanuit juridisch standpunt. Een draagmoeder die haar kind niet meer wil afstaan ondanks formele beloftes en contracten, een draagmoeder die haar kind niet meer kan afstaan omdat het toevallig een aangeboren afwijking heeft, het zijn maar enkele voorbeelden die de complexiteit van dit probleem verduidelijken. En toch worden fertiliteitspecialisten nu en dan geconfronteerd met een vraag naar draagmoederschap die alles behalve onredelijk lijkt. Kunnen we een vrouw met een normale levensverwachting die toevallig door de een of ander medische aandoening niet zwanger mag of kan worden, verbieden om aan draagmoederschap te denken? Een goede psychologische begeleiding van deze koppels is uiteraard cruciaal.
Willem Ombelets
(De auteur is de voorzitter van de Wetenschappelijke Raad Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, VVOG en hoofd van het Genks Instituut voor Fertiliteitstechnologie.)
