In 2007 vierden wij de 50e verjaardag van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Vanaf het eerste begin maakt de vaccinatie tegen kinkhoest daarvan deel uit. Hoewel dit door de inzet van vele partijen een zeer succesvol en effectief preventieprogramma is geworden, zou de preventie van kinkhoest nog steeds beter kunnen.
Sinds de tweede helft van de jaren negentig van de vorige eeuw zijn er bij herhaling vrij omvangrijke epidemische golven van kinkhoest over ons land getrokken. Zo waren er verheffingen in 1996, 1999, 2001, 2004 en is er – volgens het bekende patroon van 3- à 4-jaarlijkse cycli – sinds de zomer van 2007 weer een epidemische golf (figuur). 1 2
Er zijn 2 vormen van bescherming, enerzijds vaccinatie en anderzijds chemoprofylaxe voor alle gezinsleden van de zieke patiënt wanneer er een nog niet of onvolledig gevaccineerde zuigeling in het gezin is. De chemoprofylaxe is de aangewezen vorm van bescherming voor de zuigeling. Door de profylaxe wordt de kans op transmissie naar de voor kinkhoest kwetsbare zuigeling beperkt en zullen de symptomen bij een onverhoopte infectie van de zuigeling minder ernstig zijn. 3
In dit nummer van het Tijdschrift rapporteren Niessen et al. hun onderzoek naar de interventie door chemoprofylaxe en de start daarvan in relatie tot de wettelijk verplichte melding van een geval van kinkhoest. 4 Dit belangrijke onderzoek past in de trend van ‘practice-based’ naar ‘evidence-based’ bestrijding, zoals wij die terugzien in de landelijke infectieziekteprotocollen. Daar worden namelijk sinds 2005 bijlagen aan toegevoegd met een systematische toelichting van het wetenschappelijk bewijs voor een bepaalde bestrijdingsmaatregel (www.rivm.nl/cib/infectieziekten/Pertussis/Pertussis_kinkhoest.jsp).
Vervolgens is de vraag van belang of en hoe zo’n maatregel in de praktijk wordt gebracht; daarop richt zich het doelmatigheidsonderzoek. Juist daar waar een grote inspanning wordt geleverd door de GGD’s, bijvoorbeeld bij bron- en contactonderzoek na een melding, kan dergelijk onderzoek grote invloed hebben op de praktijk van de infectieziektebestrijding. Denk bijvoorbeeld aan infecties die zeer frequent bij de GGD worden gemeld, in 2006 kinkhoest (4276 meldingen), hepatitis B (1805), hepatitis A (268) en legionellose (445). 5
Doelmatigheidsonderzoek binnen de infectieziektebestrijding. Een goed voorbeeld van doelmatigheidsonderzoek is onderzoek naar bron- en contactopsporing bij infecties door salmonella typhi door de GGD Amsterdam. 6 Op basis van de uitslagen van het Bemonsteringseenheid legionella-pneumonie(BEL)-onderzoek van het Streeklaboratorium Haarlem en het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) zijn evidence-based criteria vastgesteld voor nader brononderzoek.
Veel interventies in de infectieziektebestrijding zijn reeds jaren toegepaste maatregelen die meestal zijn gebaseerd op plausibiliteit en consensus onder deskundigen, maar die lang niet altijd met wetenschappelijk onderzoek zijn onderbouwd; óf er is wél wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van de interventie, maar de op theoretische gronden te verwachten gezondheidswinst wordt in de praktijk niet gerealiseerd. Dit is het verschil tussen enerzijds ‘efficacy’ of werkzaamheid: de potentieel te behalen gezondheidswinst, en anderzijds ‘effectiveness’ of doeltreffendheid: de in de praktijk gerealiseerde gezondheidswinst. Het belang dat tegenwoordig aan dergelijk onderzoek wordt gehecht, blijkt uit de ruimte die ervoor geboden wordt zoals in het programma van ZonMw en de ondersteuning die het CIb van het RIVM biedt met zijn netwerk van consulenten-artsen' style='color:#00896e;border-bottom:1px dotted #00896e;'>artsen infectieziekten.
Chemoprofylaxe. Om chemoprofylaxe in het gezin te kunnen starten, moet de diagnose ‘kinkhoest’ tijdig bij de patiënt worden gesteld; uitgangspunt is dat niet meer dan 3 weken verlopen zijn na de eerste ziektedag van de patiënt. Uit het onderzoek van Niessen et al. 4 blijkt dat slechts in ongeveer 10% van de gevallen van kinkhoest de melding binnen 3 weken na de eerste ziektedag werd ontvangen. Zelfs als alle meldingen één week zouden zijn versneld, zouden slechts 11,4% meer meldingen binnen de 3-wekentermijn ontvangen zijn, zo berekenden de onderzoekers. Zij merken terecht op dat gezien de te verwachten overdiagnostiek het onwenselijk zou zijn om altijd sneller diagnostiek in te zetten. Bovendien wordt een behoorlijk aandeel in de transmissie geleverd door hoestende patiënten, bij wie door het atypische klinische beeld de kinkhoest niet wordt herkend. De meldingsplicht dekt dus maar een deel van de gevallen. In de nog lopende ‘baby’s geïnfecteerd met kinkhoest’(BINKI)-studie van het RIVM wordt gericht gezocht naar de bron van besmetting van zuigelingen. Dit onderzoek laat zien dat in een meerderheid van de gevallen de bron in het gezin te vinden was (S.de Greeff, persoonlijke mededeling, 2007). Niessen et al. pleiten dan ook voor een alerte houding bij behandelend artsen, zodat dezen op basis van een risicoanalyse in de omgeving van de patiënt bij vermoeden van kinkhoest snel diagnostiek inzetten en direct na de bevestiging door het laboratorium starten met een profylactische behandeling. De meldingsplicht is daarvoor geen noodzakelijk instrument.
Nut van meldingsplicht. Toch mag dit geen pleidooi zijn de meldingsplicht af te schaffen. Want de surveillance op basis van de meldingsplicht is, naast laboratoriumsurveillance, nog altijd een onmisbare pijler voor de evaluatie van het RVP. Kinkhoest zal meldingsplichtig moeten blijven, ook al is de meldingsplicht niet noodzakelijk om chemoprofylaxe in te stellen. Het voorschrijven van chemoprofylaxe blijft overigens de verantwoordelijkheid van de behandelend arts, die altijd alert moet zijn op kinkhoest bij een persoon in het gezin van een pasgeboren baby en daarbij zelf moet handelen, onafhankelijk van de melding aan en zonder tussenkomst van de GGD.
Het is een misvatting dat de meldingsplicht alleen bedoeld is om directe interventie door de GGD mogelijk te maken. De maatregelen omvatten meer dan alleen directe bestrijding en kunnen ook op andere niveaus van bestrijding liggen, en ook op een langere termijn, bijvoorbeeld aanpassing van het RVP. De huidige Infectieziektenwet zal snel, naar verwachting per 1 januari 2009, vervangen worden door de Wet Publieke Gezondheid. In deze nieuwe wet zal het bredere bestrijdingsdoel verhelderd worden.
De nauwgezette interpretatie van gegevens uit verschillende bronnen in de continue surveillance draagt bij aan de evaluatie van het RVP en op basis van de bevindingen worden suggesties gedaan voor optimalisatie van de bestrijding. Sinds de toename van kinkhoest in de jaren negentig zijn diverse maatregelen genomen om de vaccinatie tegen kinkhoest te verbeteren (tabel). 7 8 Een verdere verbetering van de kinkhoestbestrijding valt te verwachten van aanvullende vaccinaties. Diverse vaccinatiescenario’s gericht op nieuwe doelgroepen worden overwogen, bijvoorbeeld voor adolescenten en volwassenen, zwangeren, huisgenoten van zuigelingen, medewerkers van kinderafdelingen in ziekenhuizen, neonatale intensivecare-units of kinderdagverblijven. 9-11 Een besluit voor een van deze opties zal gebaseerd worden op scenarioanalysen waarbij men nagaat welk scenario een optimale gezondheidswinst biedt op de meest (kosten)efficiënte wijze. Zo blijft het RVP ook na 50 jaar bij de tijd.
Er zijn 2 vormen van bescherming, enerzijds vaccinatie en anderzijds chemoprofylaxe voor alle gezinsleden van de zieke patiënt wanneer er een nog niet of onvolledig gevaccineerde zuigeling in het gezin is. De chemoprofylaxe is de aangewezen vorm van bescherming voor de zuigeling. Door de profylaxe wordt de kans op transmissie naar de voor kinkhoest kwetsbare zuigeling beperkt en zullen de symptomen bij een onverhoopte infectie van de zuigeling minder ernstig zijn. 3
In dit nummer van het Tijdschrift rapporteren Niessen et al. hun onderzoek naar de interventie door chemoprofylaxe en de start daarvan in relatie tot de wettelijk verplichte melding van een geval van kinkhoest. 4 Dit belangrijke onderzoek past in de trend van ‘practice-based’ naar ‘evidence-based’ bestrijding, zoals wij die terugzien in de landelijke infectieziekteprotocollen. Daar worden namelijk sinds 2005 bijlagen aan toegevoegd met een systematische toelichting van het wetenschappelijk bewijs voor een bepaalde bestrijdingsmaatregel (www.rivm.nl/cib/infectieziekten/Pertussis/Pertussis_kinkhoest.jsp).
Vervolgens is de vraag van belang of en hoe zo’n maatregel in de praktijk wordt gebracht; daarop richt zich het doelmatigheidsonderzoek. Juist daar waar een grote inspanning wordt geleverd door de GGD’s, bijvoorbeeld bij bron- en contactonderzoek na een melding, kan dergelijk onderzoek grote invloed hebben op de praktijk van de infectieziektebestrijding. Denk bijvoorbeeld aan infecties die zeer frequent bij de GGD worden gemeld, in 2006 kinkhoest (4276 meldingen), hepatitis B (1805), hepatitis A (268) en legionellose (445). 5
Doelmatigheidsonderzoek binnen de infectieziektebestrijding. Een goed voorbeeld van doelmatigheidsonderzoek is onderzoek naar bron- en contactopsporing bij infecties door salmonella typhi door de GGD Amsterdam. 6 Op basis van de uitslagen van het Bemonsteringseenheid legionella-pneumonie(BEL)-onderzoek van het Streeklaboratorium Haarlem en het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) zijn evidence-based criteria vastgesteld voor nader brononderzoek.
Veel interventies in de infectieziektebestrijding zijn reeds jaren toegepaste maatregelen die meestal zijn gebaseerd op plausibiliteit en consensus onder deskundigen, maar die lang niet altijd met wetenschappelijk onderzoek zijn onderbouwd; óf er is wél wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van de interventie, maar de op theoretische gronden te verwachten gezondheidswinst wordt in de praktijk niet gerealiseerd. Dit is het verschil tussen enerzijds ‘efficacy’ of werkzaamheid: de potentieel te behalen gezondheidswinst, en anderzijds ‘effectiveness’ of doeltreffendheid: de in de praktijk gerealiseerde gezondheidswinst. Het belang dat tegenwoordig aan dergelijk onderzoek wordt gehecht, blijkt uit de ruimte die ervoor geboden wordt zoals in het programma van ZonMw en de ondersteuning die het CIb van het RIVM biedt met zijn netwerk van consulenten-artsen' style='color:#00896e;border-bottom:1px dotted #00896e;'>artsen infectieziekten.
Chemoprofylaxe. Om chemoprofylaxe in het gezin te kunnen starten, moet de diagnose ‘kinkhoest’ tijdig bij de patiënt worden gesteld; uitgangspunt is dat niet meer dan 3 weken verlopen zijn na de eerste ziektedag van de patiënt. Uit het onderzoek van Niessen et al. 4 blijkt dat slechts in ongeveer 10% van de gevallen van kinkhoest de melding binnen 3 weken na de eerste ziektedag werd ontvangen. Zelfs als alle meldingen één week zouden zijn versneld, zouden slechts 11,4% meer meldingen binnen de 3-wekentermijn ontvangen zijn, zo berekenden de onderzoekers. Zij merken terecht op dat gezien de te verwachten overdiagnostiek het onwenselijk zou zijn om altijd sneller diagnostiek in te zetten. Bovendien wordt een behoorlijk aandeel in de transmissie geleverd door hoestende patiënten, bij wie door het atypische klinische beeld de kinkhoest niet wordt herkend. De meldingsplicht dekt dus maar een deel van de gevallen. In de nog lopende ‘baby’s geïnfecteerd met kinkhoest’(BINKI)-studie van het RIVM wordt gericht gezocht naar de bron van besmetting van zuigelingen. Dit onderzoek laat zien dat in een meerderheid van de gevallen de bron in het gezin te vinden was (S.de Greeff, persoonlijke mededeling, 2007). Niessen et al. pleiten dan ook voor een alerte houding bij behandelend artsen, zodat dezen op basis van een risicoanalyse in de omgeving van de patiënt bij vermoeden van kinkhoest snel diagnostiek inzetten en direct na de bevestiging door het laboratorium starten met een profylactische behandeling. De meldingsplicht is daarvoor geen noodzakelijk instrument.
Nut van meldingsplicht. Toch mag dit geen pleidooi zijn de meldingsplicht af te schaffen. Want de surveillance op basis van de meldingsplicht is, naast laboratoriumsurveillance, nog altijd een onmisbare pijler voor de evaluatie van het RVP. Kinkhoest zal meldingsplichtig moeten blijven, ook al is de meldingsplicht niet noodzakelijk om chemoprofylaxe in te stellen. Het voorschrijven van chemoprofylaxe blijft overigens de verantwoordelijkheid van de behandelend arts, die altijd alert moet zijn op kinkhoest bij een persoon in het gezin van een pasgeboren baby en daarbij zelf moet handelen, onafhankelijk van de melding aan en zonder tussenkomst van de GGD.
Het is een misvatting dat de meldingsplicht alleen bedoeld is om directe interventie door de GGD mogelijk te maken. De maatregelen omvatten meer dan alleen directe bestrijding en kunnen ook op andere niveaus van bestrijding liggen, en ook op een langere termijn, bijvoorbeeld aanpassing van het RVP. De huidige Infectieziektenwet zal snel, naar verwachting per 1 januari 2009, vervangen worden door de Wet Publieke Gezondheid. In deze nieuwe wet zal het bredere bestrijdingsdoel verhelderd worden.
De nauwgezette interpretatie van gegevens uit verschillende bronnen in de continue surveillance draagt bij aan de evaluatie van het RVP en op basis van de bevindingen worden suggesties gedaan voor optimalisatie van de bestrijding. Sinds de toename van kinkhoest in de jaren negentig zijn diverse maatregelen genomen om de vaccinatie tegen kinkhoest te verbeteren (tabel). 7 8 Een verdere verbetering van de kinkhoestbestrijding valt te verwachten van aanvullende vaccinaties. Diverse vaccinatiescenario’s gericht op nieuwe doelgroepen worden overwogen, bijvoorbeeld voor adolescenten en volwassenen, zwangeren, huisgenoten van zuigelingen, medewerkers van kinderafdelingen in ziekenhuizen, neonatale intensivecare-units of kinderdagverblijven. 9-11 Een besluit voor een van deze opties zal gebaseerd worden op scenarioanalysen waarbij men nagaat welk scenario een optimale gezondheidswinst biedt op de meest (kosten)efficiënte wijze. Zo blijft het RVP ook na 50 jaar bij de tijd.
