In geval van koorts bij kinderen, is het belangrijk eraan te herinneren dat koorts op zichzelf niet gevaarlijk is, en dat andere symptomen belangrijker zijn bij het bepalen van de ernst van een infectie. Wanneer een antipyreticum wordt voorgeschreven ter verlichting van het ongemak, zijn paracetamol en ibuprofen de eerstekeuzemiddelen. De resultaten van een recente studie leveren geen argumenten voor het gelijktijdig of alternerend gebruik van deze twee geneesmiddelen. Er werd na 48 uur geen verschil gezien tussen deze geneesmiddelen wat hun effect op de symptomen betreft, maar de iets langere werkingsduur van ibuprofen kan wel een voordeel zijn ten opzichte van paracetamol. Er dient evenwel rekening te worden gehouden met de ongewenste effecten van ibuprofen. De resultaten van een observationele studie suggereren een verband tussen de inname van paracetamol en het optreden van astma op de leeftijd van 6-7 jaar: deze studie laat echter geen conclusies toe, en wijzigt de risico-batenverhouding van paracetamol niet. Deze gegevens wijzigen dus niet de aanbevelingen in verband met de aanpak van koorts bij het kind.
In geval van koorts bij het kind is het belangrijk de ouders eraan te herinneren dat koorts op zichzelf niet gevaarlijk is, en dat andere symptomen zoals dyspnoe, tachypnoe of petechieën belangrijker zijn dan de mate van koorts om de ernst van een infectie te bepalen. Wanneer een antipyretische behandeling voorgeschreven wordt ter verlichting van het ongemak, zijn paracetamol en ibuprofen de eerstekeuzemiddelen. Acetylsalicylzuur wordt afgeraden in geval van koorts bij het kind omwille van de mogelijkheid van een verhoogd risico van Reye-syndroom [zie Folia maart 2003 en september 2003]. De keuze tussen paracetamol en ibuprofen werd reeds vroeger besproken, o.a. in de Folia van juli 2005. Het besluit was het volgende. Paracetamol, liefst langs orale weg, is de eerste keuze; ibuprofen is even doeltreffend maar er is een belangrijker risico van ongewenste effecten.
Door recente publicaties over de doeltreffendheid en veiligheid van paracetamol wordt de discussie hervat in verband met het eerstekeuze-antipyreticum bij het kind.
De PITCH-studie
In de British Medical Journal werden recent de resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij paracetamol, ibuprofen, en de associatie van de twee geneesmiddelen werden vergeleken bij de aanpak van koorts in de eerste lijn bij 156 kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar [PITCH-studie: BMJ 2008;337:a1302]. De primaire eindpunten waren de duur van de koortsvrije periode in de eerste vier uren na de inname van het antipyreticum, en de afwezigheid van ongemak en koorts-gerelateerde symptomen na 48 uur. Er was geen verschil tussen de groepen voor wat betreft de verbetering van het ongemak en de koorts-gerelateerde symptomen na 48 uur (de “power” om dergelijke verschillen te detecteren was evenwel gering in deze studie). Wat betreft de duur van de koortsvrije periode in de eerste vier uren na de inname, bleek de associatie van paracetamol + ibuprofen even doeltreffend als ibuprofen alleen, en doeltreffender dan paracetamol alleen (verschil van 55 minuten; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 33 tot 77). De auteurs besluiten dat ibuprofen als eerstekeuze-antipyreticum zou moeten gebruikt worden, en dat toevoegen van paracetamol slechts zou moeten overwogen worden wanneer er na 24 uur geen verbetering optreedt. Ook toonde een kostenanalyse van deze verschillende antipyretische behandelingen geen belangrijk verschil tussen de groepen [BMJ 2008;337:a1490].
In een bijbehorend editoriaal [BMJ 2008;337:a1409] trekt de auteur de aandacht op het feit dat het voornaamste doel van een antipyretische behandeling bestaat in het verminderen van het koorts-gerelateerde ongemak, en dat er geen evidentie is dat de duur van de ziekte of het risico van complicaties, met inbegrip van koortsstuipen, verminderd wordt door behandeling van de koorts. Gezien er geen voordeel is van de associatie ten opzichte van ibuprofen alleen, zijn er geen argumenten voor het gelijktijdig gebruik of het afwisselend gebruik van ibuprofen en paracetamol. De iets langere werkingsduur van ibuprofen kan een voordeel zijn ten opzichte van paracetamol, maar er dient rekening te worden gehouden met de ongewenste effecten van ibuprofen, zoals maagproblemen, overgevoeligheidsreacties en risico van nieraantasting, vooral bij dehydratie (in de PITCH-studie waren de kinderen met dehydratie of met nieraantasting uitgesloten). infecties van weke weefsels, die ernstig kunnen zijn, zoals necroserende fasciitis, werden eveneens beschreven bij gebruik van ibuprofen bij bepaalde virale infecties, bv. door het varicellavirus [BMJ 2008;337:a1767]. Bij therapeutische doses zijn de ongewenste effecten van paracetamol gering.
Paracetamol en astma
De resultaten van een grote observationele studie bij meer dan 200.000 kinderen suggereren dat gebruik van paracetamol gedurende het eerste levensjaar geassocieerd zou kunnen zijn met een verhoogd risico van astma (odds-verhouding van 1,5; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,4 tot 1,6), van rhinoconjunctivitis (odds-verhouding van 1,48; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,38 tot 1,60) of van eczeem (odds-verhouding van 1,35; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,26 tot 1,45) op de leeftijd van 6-7 jaar [The Lancet 2008;372:1039-48, met editoriaal 1011-2].
Het gaat echter om een observationele studie, wat een aantal methodologische problemen met zich meebrengt. Alle gegevens, met inbegrip van de diagnose van astma, komen uit retrospectief door de ouders ingevulde vragenlijsten. Het is mogelijk dat ouders van kinderen met astma zich gemakkelijker herinneren wat ze aan hun kinderen 6 à 7 jaar eerder toegediend hebben, vergeleken met ouders van kinderen die in goede gezondheid zijn (informatiebias of “recall bias”). Verstorende variabelen zijn ook mogelijk: enerzijds zijn kinderen met een astmatische constitutie gevoeliger voor virale infecties en kunnen dientengevolgde vaker behandeld zijn met paracetamol; anderzijds kunnen een virale infectie op het ogenblik van de inname van paracetamol, alsook de inname van andere geneesmiddelen een rol hebben gespeeld in het latere optreden van astma. Zoals opgemerkt door de onderzoekers zelf en door de auteur van het editoriaal, laten de resultaten van deze studie geen conclusies toe in verband met een eventueel causaal verband. [In verband met observationele studies, zie Folia oktober 2005].
Besluit
Deze gegevens wijzigen de risico-batenverhouding van paracetamol niet, en versterken de aanbevelingen in verband met het rationele gebruik van antipyretica bij de aanpak van koorts bij het kind. De laatste aanbevelingen van het National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE clinical guideline 47, mei 2007] in dit verband kunnen als volgt samengevat worden.
Het is vanzelfsprekend belangrijk een dosis voor te schrijven die aangepast is aan het gewicht van het kind, en de ouders op de hoogte te brengen dat de aanbevolen maximale doses niet mogen overschreden worden:
* paracetamol: tot 4 maal per dag 10 tot 15 mg/kg
* ibuprofen:
- 6 à 12 maand: tot 3 x p.d. 50 mg
- 1 à 2 jaar: tot 3 à 4 x p.d. 50 mg
- 2 à 7 jaar: tot 3 à 4 x p.d. 100 mg
- > 7 jaar: tot 3 à 4 x p.d. 200 mg
Door recente publicaties over de doeltreffendheid en veiligheid van paracetamol wordt de discussie hervat in verband met het eerstekeuze-antipyreticum bij het kind.
De PITCH-studie
In de British Medical Journal werden recent de resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij paracetamol, ibuprofen, en de associatie van de twee geneesmiddelen werden vergeleken bij de aanpak van koorts in de eerste lijn bij 156 kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar [PITCH-studie: BMJ 2008;337:a1302]. De primaire eindpunten waren de duur van de koortsvrije periode in de eerste vier uren na de inname van het antipyreticum, en de afwezigheid van ongemak en koorts-gerelateerde symptomen na 48 uur. Er was geen verschil tussen de groepen voor wat betreft de verbetering van het ongemak en de koorts-gerelateerde symptomen na 48 uur (de “power” om dergelijke verschillen te detecteren was evenwel gering in deze studie). Wat betreft de duur van de koortsvrije periode in de eerste vier uren na de inname, bleek de associatie van paracetamol + ibuprofen even doeltreffend als ibuprofen alleen, en doeltreffender dan paracetamol alleen (verschil van 55 minuten; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 33 tot 77). De auteurs besluiten dat ibuprofen als eerstekeuze-antipyreticum zou moeten gebruikt worden, en dat toevoegen van paracetamol slechts zou moeten overwogen worden wanneer er na 24 uur geen verbetering optreedt. Ook toonde een kostenanalyse van deze verschillende antipyretische behandelingen geen belangrijk verschil tussen de groepen [BMJ 2008;337:a1490].
In een bijbehorend editoriaal [BMJ 2008;337:a1409] trekt de auteur de aandacht op het feit dat het voornaamste doel van een antipyretische behandeling bestaat in het verminderen van het koorts-gerelateerde ongemak, en dat er geen evidentie is dat de duur van de ziekte of het risico van complicaties, met inbegrip van koortsstuipen, verminderd wordt door behandeling van de koorts. Gezien er geen voordeel is van de associatie ten opzichte van ibuprofen alleen, zijn er geen argumenten voor het gelijktijdig gebruik of het afwisselend gebruik van ibuprofen en paracetamol. De iets langere werkingsduur van ibuprofen kan een voordeel zijn ten opzichte van paracetamol, maar er dient rekening te worden gehouden met de ongewenste effecten van ibuprofen, zoals maagproblemen, overgevoeligheidsreacties en risico van nieraantasting, vooral bij dehydratie (in de PITCH-studie waren de kinderen met dehydratie of met nieraantasting uitgesloten). infecties van weke weefsels, die ernstig kunnen zijn, zoals necroserende fasciitis, werden eveneens beschreven bij gebruik van ibuprofen bij bepaalde virale infecties, bv. door het varicellavirus [BMJ 2008;337:a1767]. Bij therapeutische doses zijn de ongewenste effecten van paracetamol gering.
Paracetamol en astma
De resultaten van een grote observationele studie bij meer dan 200.000 kinderen suggereren dat gebruik van paracetamol gedurende het eerste levensjaar geassocieerd zou kunnen zijn met een verhoogd risico van astma (odds-verhouding van 1,5; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,4 tot 1,6), van rhinoconjunctivitis (odds-verhouding van 1,48; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,38 tot 1,60) of van eczeem (odds-verhouding van 1,35; 95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,26 tot 1,45) op de leeftijd van 6-7 jaar [The Lancet 2008;372:1039-48, met editoriaal 1011-2].
Het gaat echter om een observationele studie, wat een aantal methodologische problemen met zich meebrengt. Alle gegevens, met inbegrip van de diagnose van astma, komen uit retrospectief door de ouders ingevulde vragenlijsten. Het is mogelijk dat ouders van kinderen met astma zich gemakkelijker herinneren wat ze aan hun kinderen 6 à 7 jaar eerder toegediend hebben, vergeleken met ouders van kinderen die in goede gezondheid zijn (informatiebias of “recall bias”). Verstorende variabelen zijn ook mogelijk: enerzijds zijn kinderen met een astmatische constitutie gevoeliger voor virale infecties en kunnen dientengevolgde vaker behandeld zijn met paracetamol; anderzijds kunnen een virale infectie op het ogenblik van de inname van paracetamol, alsook de inname van andere geneesmiddelen een rol hebben gespeeld in het latere optreden van astma. Zoals opgemerkt door de onderzoekers zelf en door de auteur van het editoriaal, laten de resultaten van deze studie geen conclusies toe in verband met een eventueel causaal verband. [In verband met observationele studies, zie Folia oktober 2005].
Besluit
Deze gegevens wijzigen de risico-batenverhouding van paracetamol niet, en versterken de aanbevelingen in verband met het rationele gebruik van antipyretica bij de aanpak van koorts bij het kind. De laatste aanbevelingen van het National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE clinical guideline 47, mei 2007] in dit verband kunnen als volgt samengevat worden.
- Het gebruik van antipyretica bij het kind zou slechts moeten overwogen worden wanneer de koorts ongemak of symptomen veroorzaakt. Het gebruik van antipyretica met als doel het risico van koortsstuipen te verminderen, is niet gerechtvaardigd.
- Paracetamol of ibuprofen kan gebruikt worden in monotherapie om de temperatuur te doen dalen. [N.v.d.r.: indien gekozen wordt voor ibuprofen, dient men echter aandachtig te zijn voor situaties die het risico van ongewenste effecten kunnen verhogen zoals dehydratie, diarree, nierinsufficiëntie, infectie met het varicellavirus].
- Gelijktijdig of alternerend gebruik van paracetamol en ibuprofen is niet aanbevolen.
Het is vanzelfsprekend belangrijk een dosis voor te schrijven die aangepast is aan het gewicht van het kind, en de ouders op de hoogte te brengen dat de aanbevolen maximale doses niet mogen overschreden worden:
* paracetamol: tot 4 maal per dag 10 tot 15 mg/kg
* ibuprofen:
- 6 à 12 maand: tot 3 x p.d. 50 mg
- 1 à 2 jaar: tot 3 à 4 x p.d. 50 mg
- 2 à 7 jaar: tot 3 à 4 x p.d. 100 mg
- > 7 jaar: tot 3 à 4 x p.d. 200 mg
