Het aantal geregistreerde doden na een ernstige anafylactische reactie neemt sinds 2000 toe. Dit kan deels te wijten zijn aan een betere registratie omdat we betere definities hebben en weten wat er gebeurt. Toch is het verontrustend. Vandaar het belang van goede richtlijnen voor de aanpak ervan. Enkele sterke punten uit de lezing van Dr. Jozef De Dooy (Intensieve zorgen, UZ Antwerpen).
In het Verenigd Koninkrijk (2004) worden in de leeftijdgroep van nul tot vier jaar vooral jongens opgenomen met een anafylactische reactie. Tot 14 jaar blijven zij ook in de meerderheid. Vanaf 14 jaar zijn er bij vrouwen echter veel meer ziekenhuisopnames wegens anafylaxie.
Sterfte door een anafylactische reactie bij kinderen (2,5-20 jaar) doet zich hoofdzakelijk voor na een intraveneuze medicatietoediening. Tussen tien en twintig jaar is er even vaak sprake van sterfte door een anafylactische reactie na een insectensteek. Bij oudere individuen leidt anafylaxie door voeding het vaakst leidt tot overlijden.
Duidelijke of sterke vermoedens
Om van een anafylactische reactie te spreken, moet aan drie criteria worden voldaan: acuut begin van de ziektetoestand na blootstelling aan de uitlokkende factor (enkele minuten), aanwezigheid van huid- en mucosaveranderingen die gaan van flushing en urticaria tot angio-oedeem, en potentieel levensbedreigende respiratoire en circulatoire problemen.
De snelheid van het optreden wordt ook bepaald door de uitlokkende factor. Het verloopt minder snel na orale ingestie dan na intraveneuze injectie of na een insectensteek. De veranderingen in huid en mucosa die kunnen variëren van subtiel tot massief en dramatisch, zijn wel meestal aanwezig. Als ze echter alleen voorkomen, is het eerder een allergische dan een anafylactische reactie.
Als het kind een gekend allergeen heeft binnengekregen, is het makkelijker om de link te leggen naar een anafylactische reactie. Bij onduidelijke symptomen maar een vermoeden van anafylaxie, is de aanwezigheid van gastro-intestinale symptomen (incontinentie, abdominale pijn) wel een indicatie in de richting van anafylaxie.
Tot slot kan het regelmatig doseren (om het uur) van het mastceltryptase de diagnose bevestigen. Baseline is de waarde nul, maar na één tot anderhalf uur wordt in geval van anafylactische reactie een piek in het bloed bereikt. Daarna dalen de waarden opnieuw.
Behandeling
Zoals bij elke levensbedreigende toestand zijn de reanimatieprincipes primordiaal. Los daarvan is het essentieel om snel gespecialiseerde hulp in te roepen bij elk vermoeden van een anafylactische reactie, omdat de toestand op korte tijd heel ernstig kan evolueren. Eén van de belangrijkste peilers van de behandeling blijft intramusculaire adrenaline. Het zorgt voor vasoconstrictie en vermindering van het oedeem en voor bronchodilatatie. Over de dosis verschillen de richtlijnen van twee belangrijke groepen (de Advanced Pediatric Life Support Group en de Working Group UK). De eerste houdt het eenvoudig met 10 microg/kg of 0,01 ml/kg van een 1:1000 oplossing. Terwijl de tweede groep de dosis laat afhangen van de leeftijd. Wegens de hoogdringendheid van de injectie, is eenvoud misschien te verkiezen, stelt Dr. De Dooy.
De vochttoediening (20 ml/kg) moet soms sterk opgedreven worden. Voor de keuze van het infuus (NaCl 0,9% of een colloidoplossing) zijn de richtlijnen evenmin duidelijk. Voorzichtigheid is geboden omdat colloïden op zich een anafylactische reactie kunnen veroorzaken.
Antihistaminica zijn geen eerstelijnsmedicatie, steroïden wel. De UK-richtlijnen bevelen hydrocortison aan in een startdosis van 4 mg/kg, gevolgd door 2 tot 4 mg/kg om de vier uur. Ook bronchodilatatoren hebben een duidelijke plaats, vooral bij wheezing. Inhalatie van salbutamol vermindert de symptomen van acute ademnood in een dosis van 2,5 mg voor kinderen onder de vijf jaar en van 5 mg voor kinderen boven de vijf jaar. Een eenmalige dosis intraveneus magnesium heeft eveneens haar nut bewezen bij patiënten met een acute aanval die sterk op astma lijkt.
Observatieperiode of niet?
Het is nog vaak een discussiepunt of er een observatieperiode nodig is. Goed behandeld zullen de symptomen en de levensbedreigende toestand immers snel verdwijnen. De richtlijnen bevelen toch een minimale periode van zes uur observatie aan. Observatie gedurende 24 uur wordt aanbevolen in geval van een ernstige reactie met traag begin, bij een ernstige astmatische reactie, in geval van levensbedreigende shock en bij kinderen die vroeger al eens een anafylactische reactie gedaan hebben.
Vóór ontslag moet een definitief bilan opgemaakt worden over wat er gebeurd is zodat aan de patiënt en/of zijn ouders duidelijke instructies kunnen meegegeven worden. Deze betreffen hoofdzakelijk het vermijden van de uitlokkende factor ter preventie van een nieuwe anafylactische reactie. Als het om een geneesmiddel gaat, wordt de naam van het uitlokkende geneesmiddel het best geschreven meegegeven om bij een volgende ziekenhuisopname te vermijden dat het kind dat bestanddeel nog krijgt. Bij een uitlokkende insectensteek kan een zelfinjector met adrenaline levensreddend zijn. Een verdere follow-up van deze kinderen is zeker nodig.
Michelle Cooreman
Bron: De Artsenkrant
