Na Duitsland heeft België het hoogste aantal pacemaker implantaties in West-Europa: 11 per 10.000 inwoners. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) kon voor de grote verschillen met de andere West-Europese landen geen demografische of medische verklaring geven. Voor veel van de indicaties en symptomen waarvoor pacemakers vandaag worden aanbevolen, is het nut niet aangetoond door goede wetenschappelijke studies. Daarnaast ontbreken in België de gegevens om het gebruik van pacemakers kritisch te beoordelen.
Wat is een pacemaker?
De pacemaker is de enige doeltreffende behandeling van een abnormaal traag hartritme (bradycardie) en is een van de succesverhalen van de medische technologie. Het apparaatje, dat onder het sleutelbeen wordt ingeplant, controleert voortdurend het hartritme van zijn drager. als het hartritme te traag wordt, stuurt het toestel zelf elektrische prikkels naar het hart, waardoor dit samentrekt en sneller gaat kloppen.
Vijftig jaar geleden werd de pacemaker ontwikkeld voor patiënten die leden aan bradycardie door een zogenaamd "totaal hartblok", waarbij de hartslag soms kon terugvallen tot minder dan 20 per minuut. Het effect van een pacemaker was bijna miraculeus: ernstige klachten zoals herhaald flauwvallen verdwenen prompt.
Uitbreiding van gebruik
In de loop van de jaren werden de indicaties voor pacemakers uitgebreid naar andere types van bradycardie, met andere en minder uitgesproken symptomen zoals duizeligheid, moeheid en ijlhoofdigheid. Voor vele van deze indicaties, die men nochtans in de internationale praktijkrichtlijnen vindt, werd het nut van pacemakers nooit aangetoond in goede wetenschappelijke studies. De beslissing om al dan niet een pacemaker te plaatsen berust dan op de opinie van experten en het oordeel van de arts zelf.
25% boven Europees gemiddelde
In 2007 betaalde de ziekteverzekering ongeveer 11.000 van deze apparaten terug, met een gemiddelde van 5.200€ per patiënt. Hiermee ligt het Belgische jaarlijkse implantatiecijfer 25% hoger dan het West-Europese gemiddelde, en is België, na Duitsland, Europees koploper. De KCE onderzoekers konden bij de bevolking geen verschillen qua leeftijd of ziekte vinden die deze hoge cijfers ten opzichte van andere landen zouden verklaren.
Verschillen binnen België
Binnen België bestaan er ook grote verschillen, waarvoor wel een mogelijke verklaring gevonden werd. In arrondissementen met een oudere bevolking, een hoger percentage mannen en met lagere gemiddelde inkomens worden meer pacemakers ingeplant. Een hoog aantal niet-Belgen gaat dan weer gepaard met een lager pacemakergebruik.
Aanbevelingen
Pacemakers werden in de jaren zeventig terecht terugbetaald voor mensen met een totaal hartblok. Geleidelijk aan echter werden ze ook aangewend bij aandoeningen waarvoor geen hard wetenschappelijk bewijs bestond. Tegenwoordig vormt het totaal hartblok hooguit 25% van de aandoeningen waarvoor een pacemaker wordt ingeplant.
Het KCE beveelt aan om in de toekomst nieuwe en veelbelovende medische technieken slechts terug te betalen nadat wetenschappelijk aangetoond is dat ze nut hebben. Voor het KCE toont het voorbeeld van de pacemakers aan dat het anders achteraf heel moeilijk wordt een brede terugbetaling nog in vraag te stellen.
Verplichte registratie in nieuwe riziv gegevensbank
Om een beter zicht te krijgen op de pacemakerpraktijk, werd in 1981 gestart met een Belgisch register voor het verzamelen van pacemakergegevens, de databank van het BeHRA (Belgian Heart Rhythm Association). Deze berust op vrijwillige deelname, is onvolledig en wordt niet door onafhankelijke experten gecontroleerd op haar correctheid.
In 2011 zal het riziv een internetregistratie opstarten voor pacemaker implantaties, ter vervanging van de bestaande BeHRA databank. Het KCE sluit zich aan bij het idee van het RIZIV om de registratie te verplichten en ze te koppelen aan de terugbetaling van de pacemakers. Verder dringt het KCE aan op de toepassing van een wettelijk voorziene controle op het register. Het stelt ook voor om bijkomende gegevens te registreren om de kwaliteit van de zorg te kunnen beoordelen. Tenslotte zijn er extra studies nodig om het gebruik van pacemakers wetenschappelijk te onderbouwen.
Het rapport is beschikbaar op de website van het KCE: http://kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5260&CREF=17833
De pacemaker is de enige doeltreffende behandeling van een abnormaal traag hartritme (bradycardie) en is een van de succesverhalen van de medische technologie. Het apparaatje, dat onder het sleutelbeen wordt ingeplant, controleert voortdurend het hartritme van zijn drager. als het hartritme te traag wordt, stuurt het toestel zelf elektrische prikkels naar het hart, waardoor dit samentrekt en sneller gaat kloppen.
Vijftig jaar geleden werd de pacemaker ontwikkeld voor patiënten die leden aan bradycardie door een zogenaamd "totaal hartblok", waarbij de hartslag soms kon terugvallen tot minder dan 20 per minuut. Het effect van een pacemaker was bijna miraculeus: ernstige klachten zoals herhaald flauwvallen verdwenen prompt.
Uitbreiding van gebruik
In de loop van de jaren werden de indicaties voor pacemakers uitgebreid naar andere types van bradycardie, met andere en minder uitgesproken symptomen zoals duizeligheid, moeheid en ijlhoofdigheid. Voor vele van deze indicaties, die men nochtans in de internationale praktijkrichtlijnen vindt, werd het nut van pacemakers nooit aangetoond in goede wetenschappelijke studies. De beslissing om al dan niet een pacemaker te plaatsen berust dan op de opinie van experten en het oordeel van de arts zelf.
25% boven Europees gemiddelde
In 2007 betaalde de ziekteverzekering ongeveer 11.000 van deze apparaten terug, met een gemiddelde van 5.200€ per patiënt. Hiermee ligt het Belgische jaarlijkse implantatiecijfer 25% hoger dan het West-Europese gemiddelde, en is België, na Duitsland, Europees koploper. De KCE onderzoekers konden bij de bevolking geen verschillen qua leeftijd of ziekte vinden die deze hoge cijfers ten opzichte van andere landen zouden verklaren.
Verschillen binnen België
Binnen België bestaan er ook grote verschillen, waarvoor wel een mogelijke verklaring gevonden werd. In arrondissementen met een oudere bevolking, een hoger percentage mannen en met lagere gemiddelde inkomens worden meer pacemakers ingeplant. Een hoog aantal niet-Belgen gaat dan weer gepaard met een lager pacemakergebruik.
Aanbevelingen
Pacemakers werden in de jaren zeventig terecht terugbetaald voor mensen met een totaal hartblok. Geleidelijk aan echter werden ze ook aangewend bij aandoeningen waarvoor geen hard wetenschappelijk bewijs bestond. Tegenwoordig vormt het totaal hartblok hooguit 25% van de aandoeningen waarvoor een pacemaker wordt ingeplant.
Het KCE beveelt aan om in de toekomst nieuwe en veelbelovende medische technieken slechts terug te betalen nadat wetenschappelijk aangetoond is dat ze nut hebben. Voor het KCE toont het voorbeeld van de pacemakers aan dat het anders achteraf heel moeilijk wordt een brede terugbetaling nog in vraag te stellen.
Verplichte registratie in nieuwe riziv gegevensbank
Om een beter zicht te krijgen op de pacemakerpraktijk, werd in 1981 gestart met een Belgisch register voor het verzamelen van pacemakergegevens, de databank van het BeHRA (Belgian Heart Rhythm Association). Deze berust op vrijwillige deelname, is onvolledig en wordt niet door onafhankelijke experten gecontroleerd op haar correctheid.
In 2011 zal het riziv een internetregistratie opstarten voor pacemaker implantaties, ter vervanging van de bestaande BeHRA databank. Het KCE sluit zich aan bij het idee van het RIZIV om de registratie te verplichten en ze te koppelen aan de terugbetaling van de pacemakers. Verder dringt het KCE aan op de toepassing van een wettelijk voorziene controle op het register. Het stelt ook voor om bijkomende gegevens te registreren om de kwaliteit van de zorg te kunnen beoordelen. Tenslotte zijn er extra studies nodig om het gebruik van pacemakers wetenschappelijk te onderbouwen.
Het rapport is beschikbaar op de website van het KCE: http://kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5260&CREF=17833
