Onwetend van elkaar is het mogelijk dat privé-verzekeraars en ziekenfondsen remgelden terugbetalen aan patiënten die in aanmerking komen voor de Maximumfactuur (Maf). Althans voor ambulante verstrekkingen. Het systeem is dus nog steeds niet waterdicht. Voor ziekenhuisopnames raamde men zes jaar geleden de dubbele betalingen nog op 12,5 miljoen. Daarvoor zou het systeem nu echter waterdicht zijn. Inschatten hoeveel nu nog dubbel betaald wordt, is moeilijk. Alleszins veel minder dan 12,5 miljoen. Een bericht in het medische vakblad de Specialisten.
Het probleem zat en zit hem in het feit dat er geen enkele vorm van communicatie mag zijn tussen de privé-verzekeraar en het ziekenfonds. Wat gebeurde er? De privé-verzekeraar betaalde bij ziekenhuisopname van een patiënt met een hospitalisatieverzekering de factuur rechtstreeks aan het ziekenhuis. De ziekenfondsen van hun kant krijgen van de ziekenhuizen magneetbanden met daarop alle kosten die de ziekteverzekering voor zijn rekening moet nemen en alle remgelden en forfaits die de patiënt moet betalen, aldus de Specialisten.
Komt de patiënt in aanmerking voor de Maximumfactuur dan betaalt het ziekenfonds het bedrag boven het Maf-plafond uit aan de patiënt. De privé-verzekeraar weet niets van de ziekenfonds-betalingen en omgekeerd. In 2004 ging het volgens schattingen van professor Jean Hermesse, topman bij het Christelijk ziekenfonds, over 12,5 miljoen euro dubbele betalingen.
Maar volgens de Landsbond der Onafhankelijke ziekenfondsen (LOZ) in de Specialisten gaat dit scenario niet meer op voor hospitalisaties. "Sinds het Maf-jaar 2008 versturen de ziekenfondsen immers via Carenet een boodschap naar de ziekenhuizen zodra het grensbedrag voor de Maximumfactuur bereikt is. Van het ziekenhuis dat dergelijke boodschap ontvangt, wordt verwacht dat het dit bedrag ten volle aanrekent aan het ziekenfonds. De 'patiëntenfactuur' maakt dus niet langer melding van die bedragen en de privé-verzekeraar zal ze dus ook niet meer terugbetalen," aldus de LOZ in 'de Specialisten'.
Maar volgens de Onafhankelijke Ziekenfondsen vertoont het systeem anno 2010 toch nog steeds een lacune. "Het systeem via Carenet geldt enkel voor hospitalisaties. Dubbele betalingen op basis van ambulante verstrekkingen zijn nog steeds mogelijk voor ziekenfondsleden die over een privé-verzekering voor dergelijke verstrekkingen beschikken. Het gaat echter zeker niet meer over een bedrag van 12,5 miljoen euro per jaar."
Komt de patiënt in aanmerking voor de Maximumfactuur dan betaalt het ziekenfonds het bedrag boven het Maf-plafond uit aan de patiënt. De privé-verzekeraar weet niets van de ziekenfonds-betalingen en omgekeerd. In 2004 ging het volgens schattingen van professor Jean Hermesse, topman bij het Christelijk ziekenfonds, over 12,5 miljoen euro dubbele betalingen.
Maar volgens de Landsbond der Onafhankelijke ziekenfondsen (LOZ) in de Specialisten gaat dit scenario niet meer op voor hospitalisaties. "Sinds het Maf-jaar 2008 versturen de ziekenfondsen immers via Carenet een boodschap naar de ziekenhuizen zodra het grensbedrag voor de Maximumfactuur bereikt is. Van het ziekenhuis dat dergelijke boodschap ontvangt, wordt verwacht dat het dit bedrag ten volle aanrekent aan het ziekenfonds. De 'patiëntenfactuur' maakt dus niet langer melding van die bedragen en de privé-verzekeraar zal ze dus ook niet meer terugbetalen," aldus de LOZ in 'de Specialisten'.
Maar volgens de Onafhankelijke Ziekenfondsen vertoont het systeem anno 2010 toch nog steeds een lacune. "Het systeem via Carenet geldt enkel voor hospitalisaties. Dubbele betalingen op basis van ambulante verstrekkingen zijn nog steeds mogelijk voor ziekenfondsleden die over een privé-verzekering voor dergelijke verstrekkingen beschikken. Het gaat echter zeker niet meer over een bedrag van 12,5 miljoen euro per jaar."
